Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway

الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة

CHAPTER 28 — Major Cardiac and Vascular Cases: High Reliability Practice

الفصل الثامن والعشرون — حالات القلب والأوعية الكبرى: ممارسة الموثوقية العالية

***

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

بنهاية هذا الفصل، ستكون قادرًا على:

شرح لماذا يتطلب تخدير القلب والأوعية الكبرى تصميم موثوقية عالية (high-reliability design)، وليس فقط خبرة سريرية (clinical expertise).
تطبيق نظام سلامة مضادات التخثر (anticoagulation safety system) لإعطاء الهيبارين (heparin administration)، مراقبة وقت التخثر المنشط (ACT)، عكس البروتامين (protamine reversal)، والسيطرة على خطر النزيف (bleeding risk control).
بناء نهج عملي للنزيف الهائل (massive hemorrhage) في جراحة الأوعية الكبرى: التعرف المبكر (early recognition)، الإنعاش المتوازن (balanced resuscitation)، وأنظمة نقل الدم المنسقة (coordinated transfusion systems).
تطبيق استراتيجيات تصعيد المراقبة (monitoring escalation strategies) (المراقبة الغازية invasive monitoring، الديناميكا الدموية المتقدمة advanced hemodynamics، الإيكو عبر المريء TEE حيثما متاح) بما يتناسب مع خطر المريض والإجراء.
استخدام مسارات الإنقاذ (rescue pathways) للأحداث الكارثية المتوقعة (predictable catastrophic events): انخفاض الضغط المفاجئ (sudden hypotension)، إقفار عضلة القلب (myocardial ischemia)، اضطراب النظم (arrhythmia)، انصمام هواء (air embolism)، فيزيولوجيا الكلامب (cross-clamp physiology)، وصدمة إعادة التروية (reperfusion shock).
تحسين النتائج من خلال الموثوقية المعتمدة على الفريق (team-based reliability): الإحاطات (briefings)، تخطيط الطوارئ (contingency planning)، قوائم التحقق (checklists)، والتعلم بعد الحالة (post-case learning).

***

قصة البداية: الدقائق الثلاث التي لن أنساها

كانت الساعة تشير إلى الثامنة صباحًا. المريض على الطاولة: السيد عبد الرحمن، 68 عامًا، جراحة تمدد الأبهر البطني الكبير. الفريق جاهز، المراقبة في مكانها، الخطة واضحة. أو هكذا ظننا.
بعد ساعتين من الجراحة، وفي لحظة فتح الكليمب، حدث ما كنا نخشاه: انخفض ضغط الدم من 110 إلى 60 في ثوانٍ. القلب تسارع. الأكسجين انخفض. بدأ النزيف الغزير.

صرخ الجراح: "نزيف! نحتاج دم الآن!"

في تلك اللحظة، لم يكن ما أنقذ المريض هو مهارتي الفردية أو سرعة الجراح. ما أنقذه كان النظام: بروتوكول نقل الدم الضخم المُفعّل مسبقًا، الدم الدافئ الجاهز، الكالسيوم المُحضّر، التواصل المغلق مع بنك الدم، والفريق الذي كان يعرف بالضبط ماذا يفعل كل فرد فيه.

بعد ثلاث دقائق - ثلاث دقائق شعرت وكأنها أبدية - استقر الضغط، توقف النزيف تدريجيًا، وعاد المريض من حافة الموت.
بعد العملية، وأنا أجلس في غرفة الاستراحة مرتعش اليدين، أدركت حقيقة صارخة: في جراحات القلب والأوعية الكبرى، لا يكفي أن تكون طبيبًا جيدًا. يجب أن يكون لديك نظام موثوق لا يفشل عندما تفشل كل التوقعات.

***

28.1 لماذا تُعتبر حالات القلب والأوعية الكبرى "موثوقية عالية بالضرورة"؟ | Why Cardiac and Major Vascular Cases are "High-Reliability by Necessity"

جراحة القلب والأوعية الكبرى (Cardiac and major vascular surgery) تجمع ثلاث خصائص تجعل الفشل خطيرًا ونوافذ الإنقاذ قصيرة:

الارتباط الفيزيولوجي الضيق (Tight physiologic coupling):
تغيرات صغيرة في الحمل الأولي (preload)، الحمل التالي (afterload)، الانقباضية (contractility)، توصيل الأكسجين (oxygen delivery)، أو النظم (rhythm) يمكن أن تسبب انهيارًا سريعًا.
انتقالات ذات عواقب كبيرة (Large consequence transitions):
وضع الكليمب (cross-clamping)، فك الكليمب (declamping)، الدورة القلبية الرئوية (cardiopulmonary bypass) (عند الانطباق)، النزيف السريع (rapid bleeding)، إعادة التروية (reperfusion).
نظام اجتماعي تقني معقد (Complex sociotechnical system):
فرق متعددة (الجراح، التخدير، الإرواء، التمريض، بنك الدم، العناية المركزة) تعمل بالتوازي تحت ضغط الوقت.

هذه الحالات لا تتحمل الارتجال (improvisation). الموثوقية (Reliability) تأتي من التوحيد القياسي (standardization)، التحضير (preparation)، والنماذج الذهنية المشتركة (shared mental models).

تجربة شخصية: عندما فشل الارتجال

في بدايات ممارستي، كنت أثق كثيرًا في قدرتي على "التعامل مع الموقف عند حدوثه". في إحدى جراحات استبدال الصمام الأبهري، حدث نزيف غير متوقع. لم يكن لدينا بروتوكول واضح، لم تكن الأدوية الضاغطة جاهزة بالتركيز المناسب، ولم يكن التواصل مع بنك الدم سلسًا.
خسرنا دقائق ثمينة في الارتباك والتنسيق المتأخر. نجا المريض، لكن بصعوبة بالغة.
ذلك اليوم تعلمت: في الحالات عالية الخطورة، الارتجال ليس بطولة - إنه فشل في التخطيط.

الإطار 28.1 — قاعدة الموثوقية العالية | BOX 28.1 — High-Reliability Rule

في تخدير القلب/الأوعية (In cardiac/vascular anesthesia)، يجب أن يُجيب النظام مسبقًا:
ماذا سنفعل إذا حدثت الكارثة المتوقعة؟
What will we do if the predictable disaster happens?
نزيف (Bleeding) • إقفار (Ischemia) • اضطراب نظم (Arrhythmia) • انهيار (Collapse) • صدمة إعادة التروية (Reperfusion shock) • فشل مجرى تنفسي/تهوية (Airway/ventilation failure)

***

28.2 تصميم السلامة قبل الجراحة: اختيار الخطة الصحيحة للمريض الصحيح | Preoperative Safety Design

المرضى الأكبر سنًا، الهشون، ومتعددو الأمراض المزمنة (Older, frail, and multimorbid patients) غالبًا ما يُقدَّمون لجراحة الأوعية الكبرى. يجب أن تبدأ خطة التخدير بتقييم خطر يُغيّر الرعاية (changes care)، وليس التوثيق فقط.

28.2.1 مجالات الخطر قبل الجراحة عالية القيمة | High-Value Preoperative Risk Domains

مرض الشريان التاجي واحتياطي عضلة القلب (coronary disease and myocardial reserve).
فشل القلب والاستجابة للحجم (heart failure and volume responsiveness).
أمراض الصمامات (valvular disease) (خاصة تضيق الأبهر aortic stenosis).
الخلل الكلوي (renal dysfunction) (خطر الإصابة الكلوية الحادة AKI risk + تصفية الدواء drug clearance).
فقر الدم وحالة التخثر (anemia and coagulation status).
الحالة الرئوية (pulmonary status) (مرض الانسداد الرئوي المزمن COPD / انقطاع النفس النومي OSA).
الهشاشة والقاعدة الوظيفية (frailty and functional baseline).
خطة العلاج المضاد للصفائح ومضادات التخثر (antiplatelet and anticoagulant therapy plan).

28.2.2 توقع الوجهة بعد الجراحة | Anticipating Postoperative Destination

التخطيط الآمن يتضمن قرارًا مبكرًا حول:

العناية المركزة (ICU) مقابل وحدة الاعتماد العالي (HDU) مقابل الإفاقة (PACU).
خطة التهوية ومعايير الفطام (ventilation plan and extubation criteria).
توقع الحاجة للأدوية الضاغطة (vasopressor need expectation).
استراتيجية الألم (pain strategy) (إبيدورال epidural مقابل جهازي systemic؛ اعتبار تداعيات مضادات التخثر anticoagulation implications).

الإطار 28.2 — "إحاطة ما قبل جراحة الأوعية" | BOX 28.2 — "Vascular Pre-op Brief"

الاحتياطي (القلب/الكلى/الرئة) (Reserve: heart/renal/lung) • فقر الدم/التخثر (Anemia/coagulation) • خطة مضادات الصفائح/التخثر (Antiplatelets/anticoagulants plan) • تصعيد المراقبة (Monitoring escalation) • خطة النزيف (Bleeding plan) • الوجهة بعد الجراحة (Postop destination).

***

28.3 إحاطة الفريق: تحويل التعقيد إلى نموذج ذهني مشترك | Team Briefing

عشر دقائق من الإحاطة منعت ساعات من الفوضى المحتملة

في إحدى الحالات المعقدة - استبدال الأبهر البطني - كان لدينا خمسة فرق مختلفة في غرفة العمليات: التخدير، الجراحة، التمريض، الإرواء، وفريق بنك الدم على الاستدعاء.
قبل البدء بعشر دقائق، أصررت على إحاطة كاملة رغم تذمر البعض ("نحن نعرف ما نفعل").
في تلك الإحاطة، اكتشفنا:

ممرضة التخدير لم تكن تعرف أننا سنستخدم الهيبارين عالي الجرعة.
بنك الدم لم يكن يعرف أننا قد نحتاج نقل دم ضخم.
الجراح لم يخبرنا أنه قد يحتاج لكلامب فوق الكلوي (suprarenal clamp).
فريق العناية المركزة لم يكن جاهزًا لاستقبال المريض.

عشر دقائق من الإحاطة منعت ساعات من الفوضى المحتملة.

في الجراحة عالية الخطورة، الإحاطة (briefing) أداة سلامة. إنها تُوحّد الفرق حول:

الخطة الجراحية واللحظات الحرجة (operative plan and critical moments).
خطة الهيبارين والعكس (heparin and reversal plan).
توقيت الكلامب والتوقعات الفيزيولوجية (cross-clamp timing and physiologic expectations).
خطر النزيف ومحفزات نقل الدم (bleeding risk and transfusion triggers).
أدوار الإنقاذ ومسار التصعيد (rescue roles and escalation pathway).
تسليم العناية المركزة والأهداف (ICU handover and targets).

28.3.1 بيان "المخاطر الأعلى" | The "Top Risks" Statement

الإحاطة المفيدة دائمًا تتضمن بيان خطر قصيرًا:

"المخاطر الرئيسية اليوم: إقفار أثناء الكلامب (ischemia during clamp)، نزيف كبير (major bleeding)، صدمة إعادة التروية (reperfusion shock)."

ثم خطة:

"الاستجابة: الأدوية الضاغطة جاهزة (vasopressors prepared)، بروتوكول نقل الدم الضخم جاهز (MTP ready)، جدول غازات الدم محدد (ABG schedule defined)، الإيكو/المراقبة الغازية في مكانها (TEE/invasive monitoring in place)."

الإطار 28.3 — قالب إحاطة الحالة عالية الخطورة | BOX 28.3 — High-Risk Case Briefing Template

خطة الإجراء (Procedure plan) ← اللحظات الحرجة (Critical moments) ← أعلى 3 مخاطر (Top 3 risks) ← خطة المراقبة (Monitoring plan) ← خطة الهيبارين/البروتامين (Heparin/protamine plan) ← خطة النزيف/النقل الضخم (Bleeding/MTP plan) ← أدوار الإنقاذ (Rescue roles) ← الأهداف بعد الجراحة (Postop targets).

***

28.4 تصعيد المراقبة: مطابقة المراقبة مع الخطر | Monitoring Escalation

حالات القلب/الأوعية تطلب تعرفًا عالي الجودة على الاتجاهات (high-quality trend recognition). المراقبة ليست "شاشة". إنها نظام الإنذار المبكر (early warning system) الذي يشتري الوقت للإنقاذ.

28.4.1 نهج المراقبة الموسعة الأدنى (نموذجي) | Minimum Expanded Monitoring

مراقبة ضغط الدم الشرياني الغازية (invasive arterial pressure monitoring).
الوصول الوريدي المركزي (central venous access) عند الحاجة.
مراقبة الحرارة والتدفئة النشطة (temperature monitoring and active warming).
إخراج البول واستراتيجية الحماية الكلوية (urine output and renal protection strategy).
غازات الدم المتكررة (frequent ABGs) عند توقع انتقالات فيزيولوجية كبرى.
مراقبة العضلات العصبية (neuromuscular monitoring) إذا استُخدم الشلل.
مراقبة العمق (depth monitoring) حيث يكون خطر الوعي عاليًا أو لتوجيه المعايرة في المرضى الهشين.

28.4.2 المراقبة المتقدمة (معتمدة على الخطر والموارد) | Advanced Monitoring

طرق مراقبة النتاج القلبي (cardiac output monitoring modalities).
الإيكو عبر المريء (TEE - transesophageal echocardiography) حيثما متاح ومناسب.
قياس أكسجة الدماغ (cerebral oximetry) في سياقات عالية الخطورة مختارة.
استراتيجيات مراقبة التخثر (coagulation monitoring strategies) (مثل الاختبار اللزج المرن viscoelastic testing) عند توقع نزيف كبير.

28.4.3 المراقبة جيدة فقط بقدر جودة الاستجابة | Monitoring is Only as Good as Response

فشل السلامة ليس "لم نقس". إنه "قسنا ولم نتصرف بناءً على الاتجاهات".
الفرق عالية الموثوقية:

تُحدد مسبقًا العتبات (pre-define thresholds) (ضغط الدم الشرياني الوسطي MAP، اللاكتات lactate، الهيموجلوبين Hb).
تُعيّن مسؤولية التصرف على الاتجاهات غير الطبيعية.
توثق الاستجابات للتعلم.

الاتجاه الذي تجاهلناه

في إحدى جراحات الشريان الأبهر، كان ضغط الدم ينخفض تدريجيًا على مدى 15 دقيقة - من 90 إلى 85 إلى 80. لم يكن "انهيارًا"، فقط "اتجاه".
قلت لنفسي: "لا يزال مقبولًا، سأنتظر قليلاً".
بعد دقيقتين، انهار الضغط إلى 50. كان النزيف الداخلي قد بدأ منذ فترة، لكننا لم ننتبه للإشارة المبكرة.
ذلك اليوم تعلمت: في الحالات عالية الخطورة، الاتجاه هو الإنذار، والانتظار حتى الانهيار هو الفشل.

الإطار 28.4 — سلوك "الاتجاه أولاً" | BOX 28.4 — Trend-First Behavior

في حالات القلب/الأوعية (In cardiac/vascular cases)، لا تنتظر الانهيار (do not wait for collapse).
استجب للاتجاهات (Respond to trends): انخفاض ضغط الدم الوسطي (falling MAP)، ارتفاع اللاكتات (rising lactate)، انخفاض إخراج البول (declining urine output)، زيادة حاجة الأدوية الضاغطة (increasing pressor needs)، تغيرات القطعة ST (ST changes).

***

28.5 سلامة مضادات التخثر والهيبارين: المسار الكلاسيكي عالي الخطورة | Anticoagulation and Heparin Safety

استخدام الهيبارين (Heparin) محوري في العديد من إجراءات الأوعية والقلب. السلامة تعتمد على انضباط الجرعة (dose discipline)، المراقبة (monitoring)، واستراتيجية العكس الواضحة (clear reversal strategy).

28.5.1 لماذا تحدث أخطاء الهيبارين؟ | Why Heparin Errors Occur

بروتوكول غير واضح أو تباين في الجرعة (unclear protocol or dosing variability).
الوزن غير مُتحقق منه (weight not verified).
الخلط بين جرعة البلعة والتسريب (confusion between bolus and infusion doses).
تأخير أو تفويت فحص وقت التخثر المنشط (delayed or missed ACT check).
جرعة بروتامين خاطئة أو عكس سابق لأوانه (incorrect protamine dosing or premature reversal).
فشل التواصل بين الجراح والتخدير والتمريض (communication failures).

28.5.2 حزمة سلامة إعطاء الهيبارين | Heparin Administration Safety Bundle

نظام آمن يتضمن:

وزن المريض المُتحقق منه وبروتوكول الجرعة (verified patient weight and dosing protocol).
حقنة/تسريب هيبارين مُوسَّمة بالتركيز (labeled heparin syringe/infusion with concentration).
توقيت واضح (clear timing): "هيبارين أُعطي في وقت ___".
هدف وقت التخثر المنشط محدد وجدول قياس (defined ACT target and measurement schedule).
تواصل مغلق الحلقة لنتائج ACT (closed-loop communication of ACT results).
خطة بروتامين موحدة ومراقبة للتفاعل (standardized protamine plan and monitoring for reaction).

إعطاء الهيبارين يُعلَن بصوت عالٍ ويُوثَّق ويُؤكَّد من شخصين

في إحدى جراحات مجازة الشريان الفخذي، افترض الجراح أن الهيبارين قد أُعطي. افترضت الممرضة أنني أعطيته. افترضت أنا أن الممرضة أعطته.
بدأت الجراحة. بعد عشر دقائق، سألت: "ما قيمة ACT؟"
الممرضة: "لم نأخذها بعد."
أنا: "هل أعطيتِ الهيبارين؟"
هي: "لا، اعتقدت أنك أعطيته."
توقفنا فورًا. أعطينا الهيبارين. انتظرنا. فحصنا ACT. ثم استكملنا.
لو لم نكتشف الخطأ، لكان المريض قد تعرض لتخثر كارثي.
ذلك اليوم أصبح لدينا بروتوكول جديد: "إعطاء الهيبارين يُعلَن بصوت عالٍ ويُوثَّق ويُؤكَّد من شخصين".

28.5.3 مراقبة ACT: جعلها عملية | ACT Monitoring: Making It Operational

ACT يجب ألا يكون رقمًا "موجودًا". يجب أن يُحفّز قرارات (trigger decisions):

تحقيق مضاد تخثر كافٍ (adequate anticoagulation achieved) قبل الكلامب أو التعامل مع الطُعم.
هيبارين إضافي إذا لم يُحقَّق الهدف.
تجنب خطوات جراحية قبل تأكيد ACT الكافي.
توثيق قيم ACT والتوقيت.

الإطار 28.5 — سير عمل سلامة الهيبارين–ACT | BOX 28.5 — Heparin–ACT Safety Workflow

أكّد الوزن (Confirm weight) ← أعطِ الهيبارين (Give heparin) ← ختم الوقت (Time stamp) ← افحص ACT (Check ACT) ← أعلن ACT (Announce ACT) ← أكّد "آمن للمتابعة" (Confirm “safe to proceed”) ← كرر ACT حسب الحاجة (Repeat ACT as needed) ← خطط توقيت البروتامين (Plan protamine timing) ← راقب بعد العكس (Monitor after reversal).

***

سير عمل سلامة الهيبارين-ACT المتكامل
Complete Heparin-ACT Safety Workflow

قبل الإعطاء (Pre-administration)

التحضير والتحقق المزدوج

✓ حساب الجرعة	• الجرعة القياسية: 70-100 وحدة/كجم IV • تحقق مزدوج: طبيبان يحسبان بشكل مستقل • قراءة شفهية: "أعطي 7000 وحدة هيبارين IV" • تأكيد: "مُؤكد، 7000 وحدة هيبارين"
✓ التحضير	• ACT baseline: قياس قبل الهيبارين • البروتامين جاهز: محسوب ومُحضّر • وصول وريدي مركزي: مُؤكد • توثيق: الوقت، الجرعة، المُعطي
⚠️ موانع الفحص	• نزيف نشط غير متحكم به • HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) تاريخ إيجابي • صفائح < 50,000 (نسبية) • اضطراب تخثر غير معالج

الإعطاء والمراقبة (Administration & Monitoring)

التوقيت والاستجابة

💉 الإعطاء	• بطء: على مدى 2-3 دقائق (تجنب bolus سريع) • خط مركزي مفضل: توزيع أفضل • شطف: 10-20 مل NS بعد الإعطاء • توثيق الوقت: دقيق للغاية (مهم للعكس)
⏱️ توقيت ACT	• ACT #1: بعد 3 دقائق من الإعطاء • الهدف: > 300 ثانية (> 400 للCPB) • إذا < 300: جرعة إضافية 50-70 وحدة/كجم • إعادة الفحص: بعد 3 دقائق من الجرعة الإضافية
🔄 المراقبة المستمرة	• أثناء الجراحة: كل 30-60 دقيقة • قبل فك الكلامب: ACT مؤكد > 300 • توثيق: كل قياس مع الوقت • اتجاه: انخفاض تدريجي = جرعة إضافية

العكس بالبروتامين (Reversal with Protamine)

السلامة أولاً

💊 حساب الجرعة	• القاعدة: 1 ملغ بروتامين لكل 100 وحدة هيبارين • تعديل للوقت: - < 30 دقيقة: 100% من الجرعة - 30-60 دقيقة: 50-75% - > 60 دقيقة: 25-50% • الحد الأقصى: 50 ملغ لكل جرعة
⚠️ احتياطات الإعطاء	• بطء شديد: 5 ملغ/دقيقة كحد أقصى • خط مركزي: إن أمكن (تجنب محيطي) • جاهزية: إيفيدرين، أتروبين، فينيليفرين • مراقبة: ضغط، نبض، ECG مستمر
🚨 مخاطر البروتامين	• هبوط ضغط: الأكثر شيوعاً • بطء قلب: خاصة مع إعطاء سريع • فرط حساسية: نادر لكن كارثي • ارتفاع ضغط رئوي: خطر عند مرضى قلب • ACT post-reversal: تأكيد < 150 ثانية

✅ قواعد ذهبية

تحقق مزدوج لكل جرعة
ACT قبل وبعد كل جرعة
توثيق دقيق للأوقات
بروتامين جاهز دائماً
إعطاء بطيء (Heparin & Protamine)
مراقبة مستمرة

⚠️ أخطاء شائعة قاتلة

عدم التحقق المزدوج (خطأ × 10)
إعطاء بروتامين سريع
نسيان ACT بعد الجرعة
عدم توثيق الأوقات
البروتامين غير جاهز
عدم مراقبة الاستجابة

السلامة في الهيبارين: نظام موحد + تحقق مزدوج + توقيت دقيق + مراقبة ACT + بطء في الإعطاء = صفر أخطاء كارثية

28.6 عكس البروتامين: السلامة تتطلب توقع تفاعلات نادرة لكن شديدة | Protamine Reversal

البروتامين (Protamine) فعال لكن يمكن أن يسبب:

انخفاض ضغط الدم (hypotension).
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي/فشل البطين الأيمن (pulmonary hypertension/right ventricular failure).
تفاعلات تحسسية/شبه تحسسية (allergic/anaphylactoid reactions).
انهيار ديناميكي دموي كارثي (catastrophic hemodynamic collapse) في حالات نادرة.

28.6.1 الوعي بالخطر والتحضير | Risk Awareness and Preparation

قبل البروتامين:

اضمن الجاهزية الديناميكية الدموية (ensure hemodynamic readiness) (الأدوية الضاغطة متاحة vasopressors available).
تواصل حول التوقيت مع الجراح (communicate timing with surgeon).
أعطِ بطريقة مضبوطة حسب البروتوكول (administer in controlled manner per protocol).
راقب عن كثب أثناء الإعطاء (monitor closely during administration).

28.6.2 جاهزية الاستجابة | Response Readiness

إذا حدث انخفاض ضغط أو تفاعل:

أوقف أو أبطئ البروتامين (stop or slow protamine).
ادعم الدورة الدموية والأكسجة (support circulation and oxygenation).
عالج التفاعلات من نوع التحسس حسب بروتوكول الطوارئ (treat allergic-type reactions per emergency protocol).
تواصل مع الجراح فورًا (communicate with surgeon immediately) (خطر النزيف bleeding risk مقابل حاجة العكس reversal needs).

البروتامين قد ينقذ من النزيف، لكنه قد يقتل من التحسس

السيد إبراهيم، بعد جراحة مجازة قلبية ناجحة، أُعطي البروتامين لعكس الهيبارين. في غضون ثوانٍ، انخفض ضغطه من 100 إلى 40، تحول لونه إلى أزرق، توقف قلبه تقريبًا.
صرخت: "أوقفوا البروتامين! أدرينالين الآن!"
بدأنا الإنعاش، الأدوية الضاغطة بجرعات عالية، الأكسجة. بعد دقيقتين - شعرتا وكأنهما ساعتان - عاد الضغط تدريجيًا.
ذلك اليوم حفظ كل من في الغرفة القاعدة: البروتامين قد ينقذ من النزيف، لكنه قد يقتل من التفاعل. الإعطاء يجب أن يكون بطيئًا، مراقبًا، وجاهزًا للإنقاذ.

الإطار 28.6 — البروتامين "توقف واحمِ" | BOX 28.6 — Protamine “Pause and Protect”

توقف (Pause) ← أعلن الإعطاء (announce administration) ← أعطِ جرعة مضبوطة (give controlled dose) ← راقب عن كثب (monitor closely) ← جهّز أدوية الإنقاذ (have rescue meds ready) ← أوقف/أبطئ عند عدم الاستقرار (stop/slow if instability).

***

28.7 النزيف الهائل في جراحة الأوعية الكبرى: الأنظمة تنقذ الأرواح | Massive Hemorrhage in Major Vascular Surgery

جراحة الأوعية الكبرى (Major vascular surgery) يمكن أن تنزف بشكل لا يمكن التنبؤ به وبسرعة. المحدد الرئيسي للبقاء ليس فقط الجراحة التقنية - إنه سرعة وتنسيق الإنعاش ونقل الدم (speed and coordination of resuscitation and transfusion).

28.7.1 التعرف المبكر: عالج "الانجراف" كنزيف حتى يُثبت العكس | Early Recognition

العلامات (Signs):

ارتفاع معدل القلب (rising heart rate)، انخفاض ضغط الدم الوسطي (falling MAP)، تضيق فرق النبض (narrowing pulse pressure).
زيادة متطلبات الأدوية الضاغطة (increasing vasopressor requirements).
اتجاه انخفاض الهيموجلوبين (falling hemoglobin trend).
حماض استقلابي (metabolic acidosis)، ارتفاع اللاكتات (rising lactate).
انخفاض ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (decreasing end-tidal CO₂) (في حالات التدفق المنخفض الشديدة).
نزيف ملحوظ في الحقل الجراحي وحجم الشفط (visible surgical field bleeding and suction volumes).

قصة النزيف الصامت

السيدة سميرة، جراحة أبهر بطني. كل شيء كان "مستقرًا" - أو هكذا بدا. الضغط 90، القلب 85، الأكسجين 98%.
لكن الممرضة لاحظت: "حجم الشفط يزيد، وجرار الشاش يمتلئ بسرعة."
نظرت إلى الشاشة: الضغط الآن 85. القلب 95. اللاكتات 2.5 (كان 1.2 قبل ساعة).
لم يكن "انهيارًا" بعد - لكنه كان "انجرافًا" نحو الكارثة.
فعّلنا بروتوكول النقل الضخم فورًا، قبل أن ينهار الضغط. تلك العشر دقائق من التعرف المبكر أنقذت حياتها.

28.7.2 تفعيل بروتوكول النقل الضخم: الأبكر أكثر أمانًا | MTP Activation

الفريق عالي الموثوقية يُفعّل بروتوكول النقل الضخم (MTP - Massive Transfusion Protocol) مبكرًا عندما يكون النزيف الكارثي محتملاً بدلاً من الانتظار حتى يصبح المريض في صدمة ومضطرب التخثر (shocked and coagulopathic).

28.7.3 أولويات الإنعاش (مستوى النظام) | Resuscitation Priorities

وصول سريع (rapid access): أوردة كبيرة القطر (large-bore IVs)، مُسرّع ضخ سريع (rapid infuser) إن توفر.
التدفئة (warming): منع انخفاض الحرارة (prevent hypothermia) (محرك اضطراب التخثر driver of coagulopathy).
الكالسيوم (calcium): منع سمية السيترات (prevent citrate toxicity) أثناء النقل الضخم.
استراتيجية نقل متوازنة (balanced transfusion strategy) حسب البروتوكول.
فحوصات غازات الدم/التخثر المتكررة (frequent ABG/coagulation checks) مع تقارير مغلقة الحلقة.
توثيق واضح للتتبع (clear documentation for traceability).

الإطار 28.7 — حزمة نزيف الأوعية الكبرى | BOX 28.7 — Major Vascular Hemorrhage Bundle

وصول كبير القطر (Large-bore access) • دم/سوائل دافئة (Warm blood/fluids) • نقل ضخم مبكر (Early MTP) • استراتيجية كالسيوم (Calcium strategy) • جدول غازات الدم/لاكتات (ABG/lactate schedule) • مراقبة التخثر (Coagulation monitoring) • تواصل مغلق مع بنك الدم (Closed-loop blood bank communication) • وثّق الإجماليات والوقت (Document totals and time).

***

حزمة إدارة النزيف الهائل في جراحة الأوعية الكبرى
Major Vascular Hemorrhage Management Bundle

0-2 دقيقة

التعرف المبكر (Recognition)

🔍 محفزات الاشتباه:

انخفاض ضغط > 20% baseline
تسارع قلب > 100
انخفاض CVP
انخفاض EtCO₂
جراح يطلب "شفط أكثر"
امتلاء جهاز الشفط سريعاً

⚡ الإجراء الفوري:

إعلان: "نزيف محتمل!"
تأكيد جراحي: "هل نزيف؟"
بدء توقيت: كل دقيقة تُحسب
تنبيه الفريق: استعداد كامل

2-5 دقائق

التفعيل (Activation)

📞 MTP Activation	• اتصال فوري: "تفعيل MTP - غرفة عمليات X" • طلب: 4 وحدات RBC + 4 FFP + 1 platelets • التسليم: خلال 5-10 دقائق • الاستمرار: دورات إضافية حسب الحاجة
💉 الأدوية الفورية	• TXA: 1 جم IV bolus (خلال أول 3 ساعات) • Calcium: 1 جم CaCl₂ IV (تكرار حسب الحاجة) • Vasopressor: norepinephrine infusion جاهز • Fibrinogen: إذا < 1.5 g/L
🔬 الفحوصات السريعة	• ABG + Hb: فوري • INR/PT/PTT: طلب فوري • Fibrinogen: مهم جداً • TEG/ROTEM: إن متوفر (توجيه المعالجة)

5-30 دقيقة

الإنعاش المستمر (Resuscitation)

🎯 الأهداف الفيزيولوجية:

MAP
≥ 65 mmHg

Hb
≥ 7-8 g/dL

Temp
≥ 35°C

pH
≥ 7.2

Lactate
< 4 mmol/L

Fibrinogen
≥ 1.5 g/L

🩸 نقل الدم	• نسبة: RBC:FFP:Platelets = 1:1:1 • سخان دم: إلزامي (منع انخفاض حرارة) • ضاغط: للنقل السريع • توثيق: كل وحدة + وقت + استجابة
🌡️ منع الثالوث القاتل	• Hypothermia: دفّاية هواء + سوائل دافئة • Acidosis: تهوية كافية + بيكربونات إن لزم • Coagulopathy: FFP + platelets + fibrinogen
📊 المراقبة المستمرة	• ABG + Hb: كل 15-20 دقيقة • Coags: كل 30-60 دقيقة • Lactate: اتجاه مهم (↓ = تحسن) • UOP: هدف > 0.5 ml/kg/hr

نقاط القرار الحرجة

⚖️ متى نوقف MTP؟

السيطرة الجراحية على النزيف
ضغط مستقر بدون vasopressors كثيرة
Hb مستقر > 7-8
Lactate ينخفض
Coags تتحسن

🚨 متى نصعّد؟

نزيف مستمر > 4 وحدات/ساعة
ضغط غير مستقر رغم الإنعاش
Lactate يرتفع
pH < 7.1
➔ نقل لـ ICU فوراً

الدقائق الأولى تحدد النتيجة: تعرف مبكر + تفعيل سريع + إنعاش منظم + منع الثالوث القاتل = إنقاذ الحياة

28.8 فيزيولوجيا الكلامب وفك الكلامب: عدم الاستقرار المتوقع يجب التخطيط له | Cross-clamp and Declamp Physiology

كلامب وفك كلامب الأبهر (Aortic cross-clamping and declamping) يمكن أن يسببا انتقالات ديناميكية دموية كبرى.

28.8.1 الكلامب: ماذا يتغير؟ | Cross-clamp Changes

زيادة الحمل التالي (increased afterload).
انخفاض التروية البعيدة (reduced distal perfusion).
إقفار عضلة القلب المحتمل (potential myocardial ischemia) إذا كان الاحتياطي محدودًا.
تغيرات في توزيع الحمل الأولي (changes in preload distribution).

التخطيط للسلامة يشمل:

جاهزية استراتيجية موسع الأوعية/الأدوية الضاغطة (vasodilator/pressor strategy readiness) حسب الفيزيولوجيا.
مراقبة الإقفار وخطة الاستجابة (ischemia monitoring and response plan).
التواصل حول توقيت الكلامب (communication about clamp timing) ("الكلامب سيُوضع في 60 ثانية").

28.8.2 فك الكلامب/إعادة التروية: نافذة الانهيار الكلاسيكية | Declamping/Reperfusion

فك الكلامب (Declamping) يمكن أن يسبب:

انخفاض مفاجئ في الحمل التالي (sudden afterload reduction).
غسل منتجات الحمض الاستقلابية (washout of acid metabolites) ← توسع أوعية (vasodilation).
انخفاض ضغط الدم (hypotension) وانخفاض التروية التاجية (reduced coronary perfusion).
اضطرابات النظم (arrhythmias).

ضوابط السلامة:

استراتيجية الحجم قبل فك الكلامب (volume strategy before declamp).
الأدوية الضاغطة جاهزة وتعمل عند الحاجة (vasopressors prepared and running when needed).
فك كلامب مرحلي عندما يكون ممكنًا (staged declamping when feasible).
جدولة فحص غازات الدم/اللاكتات (ABG/lactate check scheduling).
تواصل تحذيري صريح قبل فك الكلامب (explicit warning communication before declamp).

فك الكلامب المفاجئ يسبب انهيار الضغط

السيد محمود، جراحة أبهر بطني. وضع الجراح الكلامب. كل شيء مستقر. بعد ساعة، قال الجراح فجأة: "سأفك الكلامب الآن."
قبل أن أقول "انتظر"، فك الكلامب. في ثانيتين، انهار الضغط من 110 إلى 40. القلب توقف تقريبًا.
صرخت: "أدرينالين! نورأدرينالين! سوائل!"
استغرق الأمر خمس دقائق مرعبة لاستعادة الاستقرار.
بعدها وضعنا بروتوكول صارم: "فك الكلامب يُعلَن قبل 60 ثانية، والتخدير يؤكد الجاهزية قبل المتابعة".

الإطار 28.8 — معيار التواصل للكلامب/فك الكلامب | BOX 28.8 — Clamp/Declamp Communication Standard

الجراح يُعلن (Surgeon announces): "الكلامب في 60 ثانية" ("Clamping in 60 seconds") و "فك الكلامب في 60 ثانية" ("Declamping in 60 seconds").
التخدير يؤكد (Anesthesia confirms): "جاهز بالأدوية الضاغطة/الحجم والمراقبة" ("Ready with pressors/volume and monitoring").

***

28.9 إقفار عضلة القلب واضطراب النظم: مسارات الإنقاذ يجب أن تكون فورية | Myocardial Ischemia and Arrhythmia

احتياطي القلب قد يكون محدودًا. الإقفار (Ischemia) يمكن أن يظهر كـ:

تغيرات تخطيط القلب (ECG changes).
عدم استقرار ديناميكي دموي (hemodynamic instability).
اضطراب نظم جديد (new arrhythmia).
ارتفاع اللاكتات/علامات تدفق منخفض (rising lactate/low output signs).

28.9.1 إطار الاستجابة للإقفار | Ischemia Response Framework

حسّن توصيل الأكسجين (optimize oxygen delivery) (الأكسجة oxygenation، الهيموجلوبين Hb، ضغط التروية perfusion pressure).
قلل الطلب (reduce demand) (السيطرة على تسرع القلب tachycardia control، معايرة العمق depth titration، السيطرة على الألم pain control).
عالج انخفاض الضغط فورًا (treat hypotension promptly).
اعتبر المحفزات الجراحية (consider surgical triggers) (الكلامب clamp، النزيف bleeding).
صعّد (escalate): اطلب خبرة إضافية مبكرًا (call for additional expertise early) (أمراض القلب cardiology، فريق العناية المركزة ICU team).

28.9.2 مبادئ الاستجابة لاضطراب النظم | Arrhythmia Response Principles

عالج المريض (treat the patient)، لا الشاشة (not the monitor).
صحّح الأسباب القابلة للعكس (correct reversible causes) (نقص الأكسجة hypoxia، الكهارل electrolytes، الحمض-القاعدة acid-base، الإقفار ischemia).
استخدم مسارات الطوارئ المنظمة (use structured emergency pathways) عند عدم الاستقرار (when unstable).

الإطار 28.9 — فحص سريع "4 أسباب" لعدم الاستقرار | BOX 28.9 — “4 Causes” Quick Check for Instability

مشكلة أكسجين (O₂ problem) • حجم/نزيف (Volume/bleeding) • مضخة/نظم (Pump/rhythm) • توتر وعائي (Vascular tone) (توسع أوعية/تحسس vasodilation/anaphylaxis)

***

مخطط تصعيد الاستجابة للأزمات القلبية الوعائية
Cardiac-Vascular Crisis Response Escalation

الأزمة	التعرف المبكر	الاستجابة الأولية	التصعيد
إقفار عضلة القلب Myocardial Ischemia	• ST changes على ECG • Wall motion على TEE • انخفاض ضغط جديد • ارتفاع Troponin الوقت = عضلة قلب	✓ O₂ 100% ✓ ↑ MAP (> 70) ✓ ↓ HR (< 80) ✓ Heparin ✓ ↓ Afterload ✓ Cardio consult	إذا ST مستمر: ← Cath Lab فوراً أو ← CABG طارئ أو ← IABP/ECMO
نزيف هائل Massive Hemorrhage	• ↓ BP > 20% • ↑ HR > 20% • ملء شفط سريع • جراح يطلب مساعدة الدقائق تُحسب	✓ MTP تفعيل ✓ TXA 1g IV ✓ Vasopressors ✓ Calcium 1g ✓ ABG + Hb ✓ دم دافئ	إذا > 4 وحدات/ساعة: ← OR damage control ← ICU فوراً ← Interventional radiology ← REBOA (إن متوفر)
انخفاض ضغط شديد Severe Hypotension	• MAP < 55 mmHg • لا يستجيب للسوائل • علامات نقص تروية • ↓ UOP السبب؟	✓ Check "4Hs & 4Ts" ✓ Norepinephrine ✓ Fluid challenge ✓ ABG + lactate ✓ TEE (إن متوفر) ✓ CXR	إذا لا استجابة: ← Multiple vasopressors ← Inotropes ← IABP ← ECMO consideration
اضطراب نظم شديد Severe Arrhythmia	• VT/VF • AF سريع > 150 • Bradycardia < 40 • انخفاض ضغط مصاحب مستقر أم لا؟	✓ ACLS protocol ✓ Defibrillator ready ✓ Amiodarone ✓ Correct K/Mg ✓ Check O₂/CO₂ ✓ Pacing ready	إذا غير مستقر: ← Cardioversion فوراً ← Pacing ← Cardiology ← TEE (استبعاد خثرة)
انخفاض EtCO₂ مفاجئ Sudden EtCO₂ Drop	• EtCO₂ ↓ > 10 mmHg • ضغط قد ينخفض • فكر: PE/Air embolism • Circuit disconnect? تصرف سريع!	✓ Check circuit ✓ 100% O₂ ✓ ↑ Ventilation ✓ Trendelenburg ✓ Stop N₂O ✓ ABG stat	إذا PE/Air مؤكد: ← CPR ready ← Vasopressors ← Heparin (PE) ← Aspiration (Air) ← ECMO consideration

مبادئ عامة لكل أزمة

1️⃣ تواصل واضح

إعلان الأزمة بوضوح
توزيع الأدوار
تحديثات كل 2-3 دقائق
حلقة مغلقة

2️⃣ مساعدة مبكرة

استدعاء مساعدة فوراً
لا انتظار
قائد واحد واضح
موارد إضافية

3️⃣ توثيق للتعلم

توثيق التوقيت
توثيق التدخلات
Debrief بعد الأزمة
تحسين النظام

الموثوقية العالية في الأزمات: تعرف مبكر + استجابة منظمة + تصعيد في الوقت المناسب + تواصل واضح = إنقاذ فعال

28.10 انصمام الهواء والخثار: أنماط نادرة لكن كارثية | Air Embolism and Thromboembolism

التلاعب الكبير بالأوعية (Major vascular manipulation) يمكن أن يخلق خطر انصمام (embolic risk).
استراتيجية السلامة:

اليقظة أثناء اللحظات عالية الخطورة (vigilance during high-risk moments).
التعرف السريع (rapid recognition) (انخفاض ضغط مفاجئ sudden hypotension، انخفاض ثاني أكسيد الكربون ETCO₂ drop، نقص أكسجة hypoxia).
التواصل الفوري والاستجابة المنسقة (immediate communication and coordinated response).
دعم الأكسجة والدورة الدموية (support oxygenation and circulation).
العلاج حسب مسارات الطوارئ المحلية (treat according to local emergency pathways).

الإطار 28.10 — "قائمة التفكير" لانخفاض ETCO₂ المفاجئ | BOX 28.10 — Sudden ETCO₂ Drop "Think List"

انفصال/فشل تهوية (Disconnection/ventilation failure) • نزيف ضخم/تدفق منخفض (Massive bleeding/low output) • انصمام (Embolism) • توقف (Arrest).
تصرف فورًا وعالج كطارئ حتى يُثبت العكس (Act immediately and treat as emergency until proven otherwise).

***

28.11 التخطيط بعد الجراحة: أهداف التسليم وجاهزية العناية المركزة | Postoperative Planning

بالنسبة لحالات القلب/الأوعية، الجودة تعتمد على الاستمرارية (continuity):

استراتيجية التنفس الصناعي وأهداف الفطام (ventilator strategy and extubation targets).
أهداف ضغط الدم الوسطي وخطة تقليل الأدوية الضاغطة (MAP goals and pressor weaning plan).
إجماليات نقل الدم والقلق من النزيف المستمر (transfusion totals and ongoing bleeding concern).
خطة إعادة بدء مضادات التخثر (anticoagulation restart plan).
خطة التسكين التي تتجنب التثبيط التنفسي (analgesia plan that avoids respiratory depression).
خطة الحماية الكلوية وتوازن السوائل (renal protection and fluid balance plan).

28.11.1 تسليم غرفة العمليات←العناية المركزة يجب أن يتضمن الأهداف، لا الأحداث فقط | OR←ICU Handover: Targets, Not Just Events

"هدف ضغط الدم الوسطي 65–75؛ نورأدرينالين حاليًا __." ("MAP goal 65–75; norepinephrine currently __.")
"هدف الهيموجلوبين __؛ إجمالي النقل __؛ مراقبة إفرازات المصرف __." ("Hb target __; total transfusion __; drain output watch __.")
"عكس الهيبارين أُعطي؛ حالة التخثر __؛ خطة إعادة البدء __." ("Heparin reversal given; coagulation status __; restart plan __.")

الإطار 28.11 — "ملخص الأهداف" لنقل غرفة العمليات←العناية المركزة | BOX 28.11 — OR←ICU Transfer "Targets Summary"

أهداف التهوية (Ventilation targets) • هدف ضغط الدم الوسطي (MAP target) • خطة الأدوية الضاغطة (Pressor plan) • مراقبة النزيف (Bleeding watch) • أهداف الهيموجلوبين/التخثر (Hb/coag targets) • الحرارة (Temperature) • خطة التسكين/التهدئة (Analgesia/sedation plan) • خطة مضادات التخثر (Anticoagulation plan).

***

28.12 قياس الجودة: مؤشرات تعكس أداء الموثوقية العالية | Quality Measurement

المؤشرات ذات المعنى (Meaningful indicators) تشمل:

امتثال بروتوكول الهيبارين/ACT (heparin/ACT protocol compliance) (التوقيت والتوثيق timing and documentation).
أحداث تفاعل البروتامين الضارة (protamine adverse reaction events).
وقت تفعيل ووقت توصيل بروتوكول النقل الضخم (massive transfusion activation time and delivery time).
معدل انخفاض الحرارة (hypothermia incidence).
امتثال تعويض الكالسيوم (calcium replacement compliance) أثناء النقل الضخم.
العودة غير المخططة لغرفة العمليات للنزيف (unplanned return to OR for bleeding).
تصعيد غير مخطط للعناية المركزة من الإفاقة (unplanned ICU escalation from PACU) (للحالات "المخططة غير المركزة").
معدلات احتشاء القلب/الإصابة الكلوية الحادة بعد الجراحة (postoperative MI/AKI rates) (معدلة حسب الخطر risk-adjusted).

الإطار 28.12 — لوحة مؤشرات القلب/الأوعية (بسيطة) | BOX 28.12 — Cardiac/Vascular Dashboard

امتثال ACT (ACT compliance) • وقت تفعيل النقل الضخم (MTP activation time) • معدل انخفاض الحرارة (Hypothermia rate) • امتثال تعويض الكالسيوم (Calcium replacement compliance) • العودة لغرفة العمليات للنزيف (Return-to-OR bleeding) • احتشاء القلب/الإصابة الكلوية الحادة بعد الجراحة (Postop MI/AKI) (معدل حسب الخطر risk-adjusted).

***

28.13 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

28.13.1 مسرد سريع | Quick Glossary

ACT: وقت التخثر المنشط (activated clotting time) يُستخدم لتقييم تأثير الهيبارين (used to assess heparin effect).
MTP: بروتوكول نقل الدم الضخم (massive transfusion protocol).
صدمة إعادة التروية (Reperfusion shock): انخفاض ضغط وتوسع أوعية (hypotension and vasodilation) بعد فك الكلامب/استعادة التدفق (after declamping/flow restoration).
ممارسة الموثوقية العالية (High-reliability practice): التوحيد القياسي + الجاهزية + الإنقاذ السريع + التعلم (standardization + preparedness + rapid rescue + learning).

28.13.2 أسئلة تأمل (اجتماع سلامة القلب/الأوعية) | Reflection Questions

هل لدينا سير عمل هيبارين–ACT متسق (consistent heparin–ACT workflow) مع تواصل مغلق الحلقة (closed-loop communication)؟
هل تفاعلات البروتامين متوقعة (protamine reactions anticipated) مع جاهزية إنقاذ واضحة (clear rescue readiness)؟
هل نُفعّل بروتوكول النقل الضخم مبكرًا بما يكفي (activate MTP early enough)، وهل توصيل الدم متوقع (blood delivery predictable)؟
هل نستخدم معايير التواصل للكلامب/فك الكلامب بشكل موثوق (clamp/declamp communication standards reliably)؟
هل تُوصل الأهداف بعد الجراحة بوضوح (postoperative targets communicated clearly) أثناء تسليم غرفة العمليات←العناية المركزة (during OR←ICU handover)؟
هل تؤدي مؤشراتنا إلى إعادة تصميم النظام (indicators leading to system redesign) (المعدات equipment، التوظيف staffing، التدريب training)؟

خلاصة الفصل (نقاط محورية للمستقبل) | Chapter Summary

تخدير القلب والأوعية الكبرى يطلب تصميم نظام موثوقية عالية (high-reliability system design).
مسارات الهيبارين/ACT والبروتامين هي عمليات كلاسيكية عالية الخطورة (classic high-risk processes) تتطلب عملاً قياسيًا وتواصلاً مغلق الحلقة (standard work and closed-loop communication).
بقاء النزيف الهائل يعتمد على التفعيل المبكر (early activation)، التنسيق (coordination)، التدفئة (warming)، استراتيجية الكالسيوم (calcium strategy)، والتتبع (traceability).
تصعيد المراقبة يجب أن يترجم إلى إجراء على الاتجاهات (action on trends)، لا جمع البيانات السلبي (passive data collection).
الأحداث الكارثية المتوقعة (Predictable catastrophic events) (صدمة فك الكلامب declamp shock، الإقفار ischemia، اضطراب النظم arrhythmia) تتطلب مسارات إنقاذ مُتدرَّب عليها وإحاطة الفريق (rehearsed rescue pathways and team briefing).
الاستمرارية في العناية المركزة (Continuity into ICU) من خلال تسليم قائم على الأهداف (target-based handover) تُديم السلامة ما وراء غرفة العمليات (sustains safety beyond the OR).

خاتمة الفصل: النظام الذي نبنيه في كل حالة قلب وأوعية

عندما استيقظ السيد عبد الرحمن - مريض قصة البداية - في العناية المركزة، كان أول ما قاله: "الحمد لله، نجوت."
نظرت إلى الفريق الذي وقف معي في تلك الدقائق الثلاث الحرجة: الممرضة التي كانت تتابع كل رقم، الجراح الذي أوقف كل شيء حتى استقر الضغط، فني المختبر الذي أحضر الدم بسرعة قياسية، فريق العناية المركزة الذي كان جاهزًا لاستقبال مريض غير مستقر.
لم يكن البطل واحدًا. كان البطل النظام - النظام الذي بنيناه معًا، ودرّبنا عليه، وثقنا به عندما كانت الحياة على المحك.
هذا هو النظام الذي نبنيه في كل حالة قلب وأوعية: ليس فقط مهارة فردية، بل نظام موثوق لا يفشل عندما يحتاجه المريض أكثر.
This is the system we build in every cardiac and vascular case: not just individual skill, but a reliable system that does not fail when the patient needs it most.

***

End of Chapter 28