Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway

الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة

CHAPTER 27 — Geriatric Anesthesia Quality: Frailty-Based Approach

الفصل السابع والعشرون — جودة التخدير للمرضى المسنين المعتمدة على الهشاشة

***

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

بنهاية هذا الفصل ستكون قادرًا على:

شرح لماذا تعتمد جودة تخدير المسنين على تقييم الخطر المدرك للهشاشة (Frailty-aware risk assessment) وليس العمر وحده.
تحديد محركات الخطر المحيطة بالجراحة (Perioperative risk drivers) عند كبار السن: الهذيان (Delirium)، انخفاض ضغط الدم (Hypotension)، التثبيط التنفسي (Respiratory depression)، التداخلات الدوائية (Medication interactions)، التدهور الوظيفي (Functional decline)، وفشل الإنقاذ (Failure-to-rescue).
تطبيق حزمة عملية للوقاية من الهذيان (Delirium prevention bundle) تمتد: ما قبل العملية ← داخل العملية ← الإفاقة ← الجناح (Preop ← Intraop ← PACU ← Ward).
تطبيق مبادئ سلامة تعدد الأدوية (Polypharmacy safety): تسوية الأدوية (Medication reconciliation)، تجنب الأدوية عالية المخاطر (High-risk drug avoidance)، وقرارات إيقاف الوصف (Deprescribing decisions) بالشراكة مع الفريق.
بناء خطة رعاية محيطة بالجراحة (Perioperative care plan) تحمي النتائج الوظيفية: الحركة، التغذية، الألم، النوم، والإدراك (Mobility, Nutrition, Pain, Sleep, Cognition).
استخدام مؤشرات ذات معنى (Meaningful metrics) وأنظمة متابعة (Follow-up systems) لقياس النتائج الإدراكية والوظيفية عبر الزمن.

***

27.0 مشهد افتتاحي: "سؤال لا يعلّمه كتاب التخدير" | Opening Scene: "A Question Not Taught in Anesthesia Textbooks"

في غرفة التحضير، قبل عملية كسر عنق الفخذ، جلست سيدة في منتصف الثمانينيات—تسمّي نفسها "أم البنات"—تقبض بيدها على نظارة طبية قديمة كأنها تحتمي بها من قلقٍ لا يُرى. لم تسألني عن "البنج" ولا عن "الألم". سألت سؤالًا مختلفًا تمامًا:
"يا دكتور… أنا مش خايفة أموت. أنا خايفة أفوق وما أعرفش أولادي… أو ما أقدر أمشي تاني. قول لي: هل أرجع لنفسي؟"

هذا السؤال هو جوهر جودة التخدير للمسنين.
النجاح عندها لم يكن: "تشبع الأكسجين SpO₂ ممتاز" و "ضغط الدم BP مستقر" و "الحالة انتهت".
النجاح كان: عودة إلى البيت بعقلٍ حاضر، وقدرة على الحركة، واستقلالية، وكرامة.

سيناريو واقعي شائع (مع تغيير التفاصيل حفاظًا على الخصوصية):
مريضان بنفس العمر (78 سنة) لعملية مماثلة.

الأول: يمشي يوميًا، أدوية قليلة، أنشطة الحياة اليومية (ADLs) كاملة ← خرج سريعًا، بدأ العلاج الطبيعي (Physiotherapy) مبكرًا.
الثاني: هش (Frail)، فقد وزنًا، تعدد أدوية (Polypharmacy)، سقوط متكرر ← أصيب بهذيان (Delirium)، التهاب رئوي (Pneumonia)، تدهور وظيفي، احتاج رعاية طويلة.

العمر واحد… لكن الهشاشة مختلفة… والنتيجة مختلفة.

BOX 27.1 — قاعدة جودة المسنين | Geriatric Quality Rule

عند كبار السن، "الضرر المحيط بالجراحة (Perioperative harm)" غالبًا يظهر كـ:
هذيان • تدهور وظيفي • تعافٍ مطول (Delirium • Functional decline • Prolonged recovery)
وليس فقط أحداثًا حادة داخل غرفة العمليات.

***

27.1 لماذا تختلف جودة التخدير عند المسنين: النتيجة ليست البقاء فقط | Why Geriatric Anesthesia Quality is Different: The Outcome Is Not Only Survival

في البالغين الأصغر سنًا قد تُقاس الجودة غالبًا بسلامة الأحداث الحادة. أما عند المسنين فالجراحة تُشبه "اختبار ضغط" لقدرة الجسم والعقل على الاستمرار. قد تنجح العملية تقنيًا ويخرج المريض حيًا… لكن يخرج بدماغ مرتبك، ونوم محطّم، وعضلات منهكة، واستقلالية مفقودة.

27.1.1 ما الذي "يهم" للمسن أكثر مما يهمنا نحن؟

اسأل المريض/العائلة غالبًا ستسمع:

"هل سأعود للبيت؟" (Return to home)
"هل سأبقى مستقلًا؟" (Independence)
"هل سأحتفظ بذاكرتي؟" (Cognition)
"هل سأقدر أمشي؟" (Mobility)
"هل الألم سيمنعني من النوم والحركة؟" (Pain & sleep)

27.1.2 ما الذي يهدد هذه الأهداف؟

الهذيان / الاضطرابات العصبية الإدراكية المحيطة بالجراحة (Delirium / Perioperative neurocognitive disorders - PND).
عبء انخفاض ضغط الدم (Hypotension burden) (وقت طويل تحت عتبة ضغط مؤذية).
التثبيط التنفسي (Respiratory depression) (خصوصًا مع انقطاع النفس الانسدادي النومي + الأفيونات OSA + opioids).
تعدد الأدوية: تداخلات/انسحاب/إغفال (Polypharmacy interactions/withdrawal/omissions).
فقدان التكيف (Deconditioning) (سرير يسرق العضلات).
فشل الإنقاذ (Failure-to-rescue) (تأخر اكتشاف المشكلة أو تصعيد غير فعال).

BOX 27.2 — تعريف عملي للجودة في المسنين | Practical Definition of Quality in Geriatrics

جودة التخدير للمسنين = حماية الدماغ + حماية الاحتياطي الفيزيولوجي + تعافٍ وظيفي قابل للقياس.
Brain protection • Reserve protection • Functional recovery

***

27.2 الهشاشة: عدسة الخطر الحديثة التي تغيّر الخطة | Frailty: The Modern Risk Lens That Changes the Plan

الهشاشة (Frailty) ليست "وصفًا أدبيًا" بل مفهوم سريري: انخفاض الاحتياطي الفيزيولوجي (Reduced physiologic reserve) وزيادة الهشاشة أمام الضغوط (Increased vulnerability).
وجود الهشاشة (Frailty) يغيّر:

كيف نشرح الخطر (Risk communication).
كيف نختار التقنية (Technique selection).
كيف نضبط ضغط الدم/الأكسجين/الحرارة/العمق (BP/O₂/Temp/Depth).
كيف نخطط للإفاقة/الجناح/إعادة التأهيل (PACU/ward/rehab).
كيف نصمم خطة الخروج والمتابعة.

27.2.1 كيف نقيس الهشاشة بسرعة عند السرير؟

لا تحتاج لعيادة كاملة؛ تحتاج "فحصًا سريعًا" يغيّر قرارك. خيارات عملية شائعة:

مقياس الهشاشة السريري (Clinical Frailty Scale - CFS): تقييم بصري وظيفي من 1–9.
مقياس إدمونتون للهشاشة (Edmonton Frail Scale) (مختصر متعدد المجالات).
مؤشرات أداء بسيطة: سرعة المشي، قوة القبضة، اختبار "قُم وامشِ" الموقت (gait speed, grip strength, Timed Up and Go - TUG).
أسئلة أنشطة الحياة اليومية (ADLs/IADLs).

الفكرة ليست اسم الأداة… بل أن يكون لديك "لغة مشتركة" داخل القسم: هش / ما قبل الهشاشة / لائق (Frail / Pre-frail / Fit).

27.2.2 "مدرك للهشاشة" (Frailty-aware) يعني ماذا أثناء التخدير؟

يعني أنك تتوقع أن المريض:

ينهار ضغط دمه (BP) أسرع وبشكل أخطر.
يتأثر بجرعات أصغر (حساسية الدواء Drug sensitivity).
يتأخر في الاستيقاظ ويُصاب بالهذيان (Delirium) أسهل.
يفقد وظيفة وحركة بسرعة إذا لم تُحمِه مبكرًا.

عملية بسيطة... مضاعفات معقدة

مريض هش (Frail) لعملية بسيطة "جراحة اليوم الواحد". بعد إعطاء دواء مهدئ من زمرة البنزوديازيبين (benzodiazepine premed) صار مفرط التهدئة (oversedated)، تأخر خروجه، ارتبك، وسقط في الحمام.
الدرس: عند المريض الهش (Frail)، "البسيط" ليس بسيطًا.

BOX 27.3 — قاعدة توقف الهشاشة | Frailty "Stop Rule"

إذا كان المريض هشًا (Frail):

خفّض الأدوية المسببة للهذيان (deliriogenic drugs).
شدّد ضبط ضغط الدم/الأكسجين/الحرارة (BP/O₂/Temp control).
صعّد خطة مراقبة الإفاقة/الجناح (PACU/ward monitoring).
وثّق خطة وظيفية واضحة (حركة، تغذية، نوم - Mobility, nutrition, sleep).

***

تقييم الهشاشة السريع عند السرير (5 دقائق)
Quick Bedside Frailty Assessment

المجال	الأسئلة/الاختبار	علامات الخطر
1. الحركة Mobility	• هل تستخدم مشاية/عكاز؟ • هل سقطت في آخر 6 أشهر؟ • اختبار "قف وامشِ" (Timed Up & Go) • سرعة المشي < 0.8 m/s	⚠️ زمن > 20 ثانية أو عدم القدرة
2. الإدراك Cognition	• Mini-Cog (رسم ساعة + 3 كلمات) • هل تحتاج مساعدة في الأدوية؟ • هل تضيع أو تنسى المواعيد؟ • تاريخ هذيان سابق؟	⚠️ Mini-Cog < 3 أو اعتماد كامل
3. التغذية Nutrition	• فقدان وزن غير مقصود > 5% في 6 أشهر • انخفاض الشهية • Albumin < 3.5 g/dL • BMI < 18.5	⚠️ أي معيار = سوء تغذية
4. الأدوية Medications	• عدد الأدوية الدائمة؟ • Polypharmacy = ≥5 أدوية • هل يوجد Beers Criteria drugs? • مضادات كولين؟ بنزوديازبينات؟	⚠️ ≥ 5 أدوية أو أدوية خطرة
5. الاستقلالية Independence	• ADLs (لبس، استحمام، أكل، حركة) • IADLs (تسوق، طبخ، مواصلات) • هل تحتاج مساعدة يومية؟ • من يرعاك في البيت؟	⚠️ اعتماد في ≥2 ADLs

تفسير النتيجة والقرار السريري

✅ غير هش
0-1 علامة خطر

خطة تخدير قياسية
تعافي متوقع
متابعة روتينية

⚠️ هشاشة متوسطة
2-3 علامات خطر

تعديل خطة التخدير
حزمة وقاية هذيان
متابعة معززة

🚨 هشاشة شديدة
≥4 علامات خطر

إعادة تقييم الجراحة
حماية فيزيولوجية قصوى
خطة تعافي مكثفة

مبدأ أساسي: الهشاشة ليست "عمراً" - هي حالة فيزيولوجية تغيّر الخطة. مريض 85 سنة "غير هش" أقل خطراً من مريض 70 سنة "هش شديد"

27.3 تقييم خطر "مفيد فعليًا" | Risk Stratification That Changes What We Do

الخطأ الشائع: تقييم خطر طويل… لا يغير قرارًا واحدًا.
التقييم المفيد هو الذي ينتج عنه "أوامر تشغيلية" (Operational decisions).

27.3.1 مجالات خطر عالية القيمة (High-value domains)

حالة الهشاشة (Frailty status).
الإدراك الأساسي (خرف/ضعف إدراكي/هذيان سابق) (Baseline cognition).
الحالة الوظيفية (حركة، سقوط، أنشطة الحياة اليومية) (Functional status: Mobility, falls, ADLs).
التغذية وفقدان الكتلة العضلية (فقدان الوزن، الشهية) (Nutrition & sarcopenia).
عبء الأدوية (تعدد الأدوية + المؤثرات العقلية) (Medication burden).
الاحتياطي القلبي الرئوي (فشل قلب/انسداد رئوي مزمن/انقطاع نفس انسدادي) (Cardiopulmonary reserve: HF/COPD/OSA).
الضعف الحسي (السمع/البصر) (Sensory impairment).
الدعم الاجتماعي (إمكانية الخروج) (Social support).

27.3.2 أعلام حمراء تغيّر الخطة (Red flags)

هذيان سابق / ضعف إدراكي أساسي.
هشاشة + سقوط حديث.
أدوية نفسية متعددة.
فقر دم ملحوظ / جفاف.
انقطاع نفس انسدادي نومي + خطة استخدام أفيونات (OSA + planned opioid use).
تضيق أبهري شديد / مرض توصيل قلبي.
دعم ضعيف عند الخروج.

BOX 27.4 — "موجز خطر المسنين" (دقيقة واحدة) | Geriatric Risk Snapshot

هشاشة؟ • إدراك أساسي؟ • حركة/سقوط؟ • تعدد أدوية/مؤثرات عقلية؟ • انقطاع نفس انسدادي/خطر أفيون؟ • فقر دم/جفاف؟ • ضعف حسي؟ • دعم الخروج؟

***

27.4 تعدد الأمراض المزمنة: المشكلة في التفاعل لا في عدد التشخيصات | Multimorbidity: Interaction Pathways Are the Real Hazard

المسن غالبًا يحمل "سلسلة تفاعلات" أكثر من قائمة تشخيصات:

فشل قلب + فقر دم + انخفاض ضغط ← إصابة دماغ/كلية (HF + anemia + hypotension ← brain/kidney injury).
انسداد رئوي مزمن + أفيونات + تهدئة ← تثبيط تنفسي (COPD + opioids + sedation ← respiratory depression).
سكري + سوء تغذية ← خطر هذيان/عدوى (Diabetes + poor nutrition ← delirium/infection risk).
قصور كلوي + أدوية طويلة المفعول ← تهدئة مطولة (Renal impairment + long-acting meds ← prolonged sedation).

27.4.1 استراتيجية حماية فيزيولوجية عملية (Pragmatic protection strategy)

تجنب انخفاض الضغط المطوّل (حماية الدماغ/الكلية) (Avoid prolonged hypotension).
تجنب نقص الأكسجة/فرط كربمية الدم (Avoid hypoxia/hypercapnia).
الحفاظ على الحرارة الطبيعية (Maintain normothermia).
تجنب فرط التهدئة (Avoid oversedation).
تسكين موفر للأفيونات (Opioid-sparing analgesia).
تقليل الأدوية المسببة للهذيان (Minimize deliriogenic drugs).

انخفاض الضغط الصامت

BOX 27.5 — حزمة حماية الدماغ والكلية | Brain & Kidney Protection Bundle (Intraop mindset)

راقب اتجاه الضغط بدقة • تجنب الانخفاض المستمر للضغط • تأكد من الأكسجة/التهوية • حافظ على الحرارة • تسكين موفر للأفيونات • قلل الأدوية المسببة للهذيان • أعد التقييم بشكل متكرر.

***

27.5 السلامة الدوائية وتعدد الأدوية: عندما تصبح الأدوية أخطر من المرض | Polypharmacy: Preventing Medication-Driven Harm

تعدد الأدوية (Polypharmacy) ليست مجرد "عدد". هي: تداخلات + تراكم تهدئة + انخفاض ضغط + مثيرات هذيان + أخطاء حذف/تكرار (omission/duplication).

27.5.1 "كل طبيب يضيف… ولا أحد يزيل"

مريض يحمل كيسًا فيه 10–12 علبة دواء. يسأل: "هل أوقف شيء؟"
الخطأ هنا ليس المريض. الخطأ نظامي: لا يوجد تسوية أدوية (Medication reconciliation) محكمة.

27.5.2 تسوية الأدوية: حجر الأساس | Medication Reconciliation

نظام موثوق يضمن:

قائمة دقيقة بأدوية المنزل.
توقيت آخر جرعة (Last dose timing).
تعليمات واضحة: استمر مقابل أوقف (Continue vs Hold).
تنسيق مع الجراحة/الباطنة/طب المسنين.
خطة إعادة البدء (Restart) بعد العملية.

27.5.3 فئات عالية الخطورة في المسنين (High-risk categories)

البنزوديازيبينات والمهدئات المنومة (Benzodiazepines & sedative-hypnotics).
مضادات الكولين (Anticholinergics).
الأفيونات القوية دون خطة مراقبة.
الغلابنتينويدات خاصة مع الأفيونات (Gabapentinoids especially with opioids).
خافضات الضغط ذات التأثير المركزي (خطر انخفاض الضغط) (Centrally acting antihypertensives).
مضادات الاكتئاب/الذهان المتعددة (تطاول QT/تفاعلات).

يمكنك ربط ذلك بمفهوم معايير بيرز (Beers Criteria) كعدسة لتجنب أدوية بعينها عند كبار السن (حسب سياسات منشأتكم).

27.5.4 إيقاف الوصف: "تجنب الضرر المتوقع" | Deprescribing

ليس هدفنا إيقاف كل شيء. هدفنا:

تجنب البنزوديازيبين الروتيني قبل العملية.
اختيار أقل مهدئ مسبب للهذيان (least deliriogenic sedative).
تقليل تراكم المهدئات (stacking).
تفضيل العوامل قصيرة المفعول + المعايرة (short-acting agents + titration).
منع الانسحاب من أدوية لا يجب قطعها فجأة.

خطر نسيان إعادة الأدوية للمريض

مريض على أدوية باركنسون. تم إغفالها يوم العملية ← تيبس + خطر شفط + ارتباك (rigidity + aspiration risk + confusion).
الدرس: أحيانًا الخطر ليس "دواء أعطيته" بل "دواء نسيت أن تُعيده".

BOX 27.6 — تعدد الأدوية "توقف وفكر" | Polypharmacy "Stop & Think"

أي الأدوية تزيد خطر الهذيان؟
أي الأدوية تزيد انخفاض الضغط/بطء القلب؟
أي الأدوية تتفاعل مع المخدرات/الأفيونات؟
أي الأدوية لا يجب إيقافها فجأة؟
ما هي خطة إعادة البدء بعد العملية؟

***

27.6 الهذيان: أكثر مضاعفات الدماغ قابلية للمنع حول الجراحة | Delirium: The Most Preventable Perioperative Brain Complication

الهذيان (Delirium) = خلل دماغي حاد متقلب (Acute fluctuating brain dysfunction) في الانتباه والإدراك.
مهم لأنه:

يطيل الإقامة.
يزيد المضاعفات.
يرتبط بتدهور إدراكي طويل الأمد.
يزيد الرعاية المؤسسية والوفيات.

27.6.1 نموذج "الضربات المتعددة" (Multi-hit model)

الهذيان يحدث حين يلتقي:

الضعف (Vulnerability): هشاشة، خرف، ضعف حسي، جفاف.
مع المحفزات (Triggers): ألم، عدوى، نقص أكسجة، انخفاض ضغط، حرمان من النوم، مهدئات، احتباس بولي، إمساك.

مهدئ للنوم… أشعل الهذيان

مريضة 82 سنة بعد عملية ناجحة. ليلًا أُعطيت مهدئ (sedative) "لتنام". في الصباح: هياج، سحب خطوط، عدم تعرف على المكان.
الدرس: في المسنين، "مساعدة النوم" قد تصبح "وقود هذيان Delirium fuel".

27.6.2 لماذا نفشل في اكتشاف الهذيان؟

لأننا ننتبه للهياج وننسى النوع الخامل (Hypoactive delirium):
مريض "هادئ جدًا، نعسان، قليل الكلام" … هذا قد يكون أخطر لأنه يُفلت من الملاحظة.

BOX 27.7 — أنواع الهذيان (تذكير) | Delirium Types

نشط (Hyperactive): هياج، سحب الخطوط.
خامل (Hypoactive): هادئ، منسحب، "نعسان جدًا".
مختلط (Mixed): يتقلب.

النوع الخامل يُفلت من الملاحظة ويحتاج يقظة.

***

27.7 حزمة الوقاية من الهذيان: مسار زمني متكامل | Delirium Prevention Bundle: Preop ← Intraop ← PACU ← Ward

الوقاية ليست تدخلًا واحدًا. هي "حزمة" تُكرر على طول المسار.

27.7.1 إجراءات ما قبل الجراحة (Preoperative actions)

تحديد الإدراك الأساسي وخطر الهذيان.
تجنب التخدير المسبق الروتيني بالبنزوديازيبين (routine benzodiazepine premed).
تصحيح الجفاف قدر الإمكان.
معالجة الألم مبكرًا (خصوصًا كسر الورك).
التأكد من المعينات السمعية / النظارات (hearing aids / glasses).
شرح الخطة بلغة بسيطة لتقليل القلق.
تحديد خط الأساس للنوم وخطر انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA risk).

الحواس دفاع ضد الهذيان

27.7.2 إجراءات أثناء العملية (Intraoperative actions)

منع انخفاض الضغط/نقص الأكسجة المطوّل.
الحفاظ على الحرارة الطبيعية.
معايرة عمق التخدير (تجنب فرط التهدئة).
تسكين متعدد الوسائط لتقليل قمم الأفيون.
تقليل الأدوية المسببة للهذيان.
النظر في تخطيط الدماغ المعالج/مراقبة العمق (processed EEG/depth monitoring) عند الخطر العالي (حسب توفر السياسة).
تجنب نقص السكر/فرط السكر الشديدين عند السكري.

27.7.3 إجراءات الإفاقة (PACU actions)

إعادة التوجيه: الوقت/المكان/الشخص.
التحكم بالألم دون فرط تهدئة.
الحركة المبكرة (Early mobilization) إن أمكن.
إعادة المعينات السمعية/النظارات مبكرًا.
تقليل الضوضاء/الإضاءة المفرطة.
تقييم مبكر لأي علامات هذيان.
إبلاغ الجناح بخطر الهذيان وخطة الوقاية.

27.7.4 إجراءات الجناح (Ward actions)

حماية النوم (Sleep protection).
تقليل القيود/الخطوط غير الضرورية.
علاج الاحتباس البولي/الإمساك.
مراجعة الأدوية يوميًا (إيقاف المؤثرات العقلية غير الضرورية).
خطة الحركة + التغذية (mobilization + nutrition plan).
إشراك العائلة (وجود مألوف يخفف الارتباك).

BOX 27.8 — حزمة الوقاية من الهذيان | Delirium Prevention Bundle

حدد الخطر ← تجنب البنزوديازيبينات الروتينية ← احمِ الضغط/الأكسجين/الحرارة ← عاير العمق (تجنب فرط التهدئة) ← تسكين متعدد الوسائط (موفر للأفيون) ← أعد التوجيه مبكرًا ← أعد معينات السمع/النظارات ← حرّك المريض ← احمِ النوم ← عالج الاحتباس/الإمساك ← مراجعة أدوية يومية ← أشرك العائلة.

***

المسار الزمني المتكامل للوقاية من الهذيان
Complete Delirium Prevention Timeline

قبل العملية (Preoperative)

في العيادة أو عند القبول

🔍 تحديد الخطر	• تقييم إدراكي (Mini-Cog) • تاريخ هذيان سابق • فحص بصر/سمع • مراجعة أدوية خطرة
📋 التحضير	• إيقاف بنزوديازبينات تدريجياً • تحسين تغذية/سوائل • تثقيف العائلة • تحضير "orientation aids"

أثناء العملية (Intraoperative)

في غرفة العمليات

🧠 حماية الدماغ	• تجنب انخفاض ضغط (MAP > 65 أو > 80% من baseline) • عمق تخدير معتدل (BIS 40-60 إن أمكن) • تجنب نقص أكسجة (SpO₂ > 94%) • منع نقص سكر (قياس دوري)
💊 الأدوية	• تقليل بنزوديازبينات (تجنب إن أمكن) • تقليل أفيونات (multimodal analgesia) • تجنب مضادات كولين (glycopyrrolate أفضل من atropine) • تفضيل regional إن أمكن

بعد العملية (Postoperative)

PACU والجناح

👁️ الرصد والكشف	• CAM-ICU أو CAM مرتين يومياً على الأقل • رصد مبكر لتغيير سلوك • تقييم ألم منتظم • فحص أسباب قابلة للعلاج
🛡️ التدخلات غير الدوائية	• نظارات/سماعات • توجيه متكرر (زمان، مكان، شخص) • تحريك مبكر (mobilization) • دورة نوم طبيعية (ضوء نهار، هدوء ليلاً) • وجود عائلة (إن أمكن)
⚕️ التدخلات الطبية	• ألم متحكم به (multimodal, تجنب opioid excess) • منع إمساك • علاج أسباب (عدوى، احتباس بول، نقص سوائل) • تجنب قيود فيزيائية إن أمكن • دواء فقط إن ضروري (haloperidol بحذر)

⚠️ محفزات الهذيان (تجنبها)

بنزوديازبينات
مضادات كولين
انخفاض ضغط طويل
نقص أكسجة
ألم غير متحكم به
احتباس بول
إمساك

✅ حماية الدماغ (أساسيات)

MAP > 65 mmHg
SpO₂ > 94%
BIS 40-60 (إن أمكن)
سكر 80-180 mg/dL
Multimodal analgesia
تحريك مبكر
توجيه مستمر

تذكر: الوقاية من الهذيان = حزمة متكاملة عبر المسار الكامل، ليست تدخلاً واحداً. معدل الوقاية الفعالة 30-40%

27.8 ما وراء الهذيان: النتائج الإدراكية بعد العملية | Beyond Delirium: Postoperative Cognitive Outcomes

ليس كل تدهور إدراكي = هذيان.
هناك طيف يُشار إليه أحيانًا كمظلة: الاضطرابات العصبية الإدراكية المحيطة بالجراحة (PND)، ويشمل:

الهذيان (Delirium).
تأخر التعافي الإدراكي (Delayed neurocognitive recovery).
اضطراب إدراكي بعد العملية (Postoperative neurocognitive disorder).

27.8.1 ماذا نفعل عمليًا؟

توثيق الإدراك الأساسي عند الخطر العالي.
مراقبة متسقة بعد العملية.
وضع "تنبيه مجرى هواء/دماغ" عند حدوث هذيان شديد.
خطة متابعة: اتصال/عيادة/إحالة إذا استمر التغير الإدراكي.

27.8.2 أدوات رصد عملية (حسب سياسة المنشأة)

4AT (سريع).
CAM / CAM-ICU.
Mini-Cog أو أدوات موجزة أخرى لتوثيق خط الأساس عند الإمكان.

BOX 27.9 — التشخيص التفريقي للهذيان "فكر أولاً" | Delirium "Think-First" Differential

نقص الأكسجة • فرط كربمية الدم • نقص السكر • عدوى • ألم • انسحاب • سكتة دماغية • تأثيرات الأدوية • احتباس بولي • إمساك • اضطرابات الشوارد
(Hypoxia • Hypercapnia • Hypoglycemia • Infection • Pain • Withdrawal • Stroke • Medication effects • Urinary retention • Constipation • Electrolyte disorders)

***

27.9 انخفاض الضغط الصامت: عندما يُصاب الدماغ والكلى دون ضجيج | Silent Hypotension: Burden Concept

في المسن، الضرر ليس "نقطة ضغط منخفضة" بل عبء زمن تحت عتبة (Burden: time below threshold).
والعتبة ليست رقمًا واحدًا للجميع—هي تعتمد على:

ضغط الدم الأساسي.
المرض الدماغي الوعائي.
تضيق الأبهر.
مستوى الهشاشة.
نوع الجراحة وفقد الدم.

27.9.1 قواعد عملية (Operational rules)

راقب الاتجاهات (Trends) لا الأرقام المفردة.
تجنب انخفاض كبير ومطوّل عن خط الأساس.
كن مبكرًا في العلاج: سوائل/ضاغط وعائي/تعديل العمق حسب الفيزيولوجيا.
في المريض الهش: "ابدأ صغيرًا، عاير بسرعة" بدل انتظار الانهيار.

انخفاض الضغط الصامت

مريض هش: ضغط الدم ينخفض قليلًا "لكن باستمرار". الفريق مشغول بالجراحة. بعد العملية: هذيان + إصابة كلوية حادة خفيفة.
الدرس: "قليل لكنه طويل" قد يكون أسوأ من "هبوط سريع وتم إنقاذه".

BOX 27.10 — سلامة ضغط الدم داخل العملية (مدركة للهشاشة) | Intraop BP Safety

راقب اتجاه الضغط بدقة • عالج الانجراف المستمر مبكرًا • تجنب انخفاض الضغط المطول • استخدم الإنقاذ الموجه بالفسيولوجيا (الحمل القبلي/البعدي/التقلصية/العمق/النزيف) • وثّق نوبات انخفاض الضغط للتخطيط بعد العملية.

***

27.10 الألم عند المسنين: راحة دون تثبيط تنفسي ودون هذيان | Pain Control: Comfort Without Harm

الألم غير المضبوط يسبب الهذيان ويمنع الحركة والنوم. لكن الأفيونات قد تسبب فرط تهدئة وتثبيط تنفسي، خصوصًا مع انقطاع النفس الانسدادي النومي والهشاشة.

27.10.1 مبدأ "توفير الأفيون" كجودة (Opioid-sparing)

تسكين متعدد الوسائط (multimodal analgesia) (حسب السياسات).
تقنيات ناحية (regional techniques) عند الملاءمة.
جرعات صغيرة مُعايرة (ابدأ منخفضًا، عاير ببطء).
تجنب المهدئات/الأفيونات طويلة المفعول عند الخطر العالي.
مراقبة التهدئة/التنفس بشكل مُصعّد (escalated monitoring) عند الحاجة.

خطر الأفيون بدون مراقبة

مريض 76 سنة مع OSA، تلقى أفيون متكرر في الليل. ظهر بطء تنفس (bradypnea) ثم حدث إنقاذ.
الدرس: خطة أفيون بدون مراقبة وتصعيد = خطر نظامي، لا خطأ فردي.

27.10.2 النوم: وقاية من الهذيان وليست رفاهية

قلل الإزعاج الليلي.
تجنب المهدئات المنومة الروتينية.
عالج الألم/الاحتباس/الإمساك بدل "تنويم" المريض دوائيًا.

BOX 27.11 — استراتيجية أفيون آمنة في كبار السن الهشين | Safe Opioid Strategy

متعدد الوسائط أولاً ← جرعات أفيون صغيرة معايرة ← تجنب تكديس المهدئات ← فحوصات تهدئة/تنفسية متكررة ← صعّد المراقبة إذا كان OSA/هش ← وثّق أحداث الإنقاذ.

***

27.11 النتائج الوظيفية: منع "المريض الذي لم يقف مجددًا" | Functional Outcomes: Preventing Decline

التدهور الوظيفي يحدث بسرعة عند المسنين: أيام قليلة من السرير = عضلات أقل + توازن أسوأ + خوف من السقوط + اعتماد.

27.11.1 "السرير سرق الاستقلالية"

مريضة دخلت تمشي بعصا. بعد عملية "بسيطة" بقيت في السرير بسبب الألم + الدوخة + نقص الطاقم. عند الخروج لم تعد تقف وحدها.
الدرس: التعافي الوظيفي لا يحدث تلقائيًا—يُصمَّم.

27.11.2 حزمة التعافي الوظيفي (Functional recovery bundle)

التحكم بالألم دون فرط تهدئة.
حركة مبكرة + محفزات العلاج الطبيعي.
خطة تغذية/إماهة.
حماية النوم.
إزالة خطوط/قيود مبكرًا عندما يكون آمنًا.
أهداف يومية (هدف اليوم: جلوس/وقوف/مشية قصيرة/تناول بروتين… إلخ).

BOX 27.12 — حزمة التعافي الوظيفي | Functional Recovery Bundle

ألم مضبوط دون فرط تهدئة • تحرك مبكرًا • خطة تغذية/إماهة • احمِ النوم • أزل الخطوط غير الضرورية • أهداف يومية • نسق العلاج الطبيعي/الوظيفي • امنع الإمساك/الاحتباس.

***

مسارات التعافي الوظيفي المحتملة
Potential Functional Recovery Trajectories

المسار	النسبة	الخصائص	الأهداف
تعافٍ ممتاز Excellent Recovery	30-40%	• عودة للوظيفة الأساسية خلال أسبوعين • بدون مضاعفات كبرى • استقلالية كاملة • عادة: مرضى غير هشّين	✅ حماية قياسية ✅ متابعة روتينية ✅ دعم تحريك مبكر
تعافٍ بطيء Slow Recovery	30-35%	• عودة تدريجية خلال 1-3 أشهر • مضاعفات بسيطة (هذيان، ضعف) • يحتاج دعم مؤقت • عادة: هشاشة متوسطة	⚠️ حماية معززة ⚠️ إعادة تأهيل ⚠️ متابعة أسبوعية
تعافٍ جزئي Incomplete Recovery	15-20%	• تحسن جزئي فقط • انخفاض دائم في الوظيفة • يحتاج دعم طويل الأمد • عادة: هشاشة شديدة	🚨 حماية قصوى 🚨 إعادة تقييم الجراحة 🚨 خطة رعاية طويلة
فشل التعافي Failure to Recover	10-15%	• اعتماد كامل جديد • مضاعفات متعددة • دخول مؤسسات رعاية • أو وفاة خلال 90 يوماً	💔 منع عبر: • اختيار جراحة دقيق • كشف مبكر للمشاكل • rescue سريع

عوامل تنبؤية بالمسار

عوامل التعافي الجيد

غياب الهشاشة قبل الجراحة
عملية قصيرة نسبياً (< 3 ساعات)
غياب الهذيان
ألم متحكم به
تحريك خلال 24 ساعة
دعم اجتماعي قوي
تغذية كافية

عوامل التعافي السيء

هشاشة شديدة قبل الجراحة
عملية طارئة أو معقدة
هذيان > 3 أيام
مضاعفات متعددة
بقاء في السرير > 3 أيام
غياب دعم اجتماعي
سوء تغذية

✅ تدخلات لتحسين المسار

Prehabilitation قبل الجراحة
حماية دماغ/كلى أثناء العملية
منع هذيان (حزمة متكاملة)
تحريك مبكر (< 24 ساعة)
تغذية مناسبة
إعادة تأهيل مكثفة

⚠️ علامات تحذير مبكرة

هذيان في PACU
عدم قدرة على الوقوف يوم 2
انخفاض شهية > 48 ساعة
ألم غير متحكم به
مضاعفات متعددة
غياب تحسن تدريجي

الهدف الأساسي: ليس فقط "البقاء" - بل التعافي الوظيفي الذي يحفظ الاستقلالية ونوعية الحياة. نجاح الجراحة = عودة المريض لوظيفته الأساسية

27.12 فشل الإنقاذ: الجودة ليست منع كل مشكلة… بل إنقاذ سريع وفعّال | Failure-to-Rescue: Early Detection

في المسنين، المشكلة قد تكون صغيرة ثم تتحول إلى كارثة إذا تأخر اكتشافها أو تصعيدها:

نقص تهوية بعد الأفيونات.
انخفاض ضغط متكرر.
هذيان غير مُشخّص (خصوصًا الخامل).
علامات مبكرة للعدوى.
انجراف الجفاف/إصابة الكلى الحادة.

27.12.1 "نظام إنذار مبكر" عملي داخل القسم

تعريف "قواعد التوقف Stop rules" في الإفاقة والجناح.
مسار تصعيد واضح: من يُستدعى ومتى؟
متابعة المرضى الهشين بشكل مُصعّد (مثلاً: مراقبة أطول، غرفة أقرب، تمريض مدرّب).

الهذيان الخامل الصامت

مريض هذيان خامل لم يثر انتباه أحد لأنه "هادئ". بعد ساعات: حدث شفط (aspiration event).
الدرس: الهدوء ليس دائمًا استقرارًا.

BOX 27.13 — قواعد التوقف في الإفاقة/الجناح (مدركة للهشاشة) | PACU/Ward Stop Rules

توقف وأعد التقييم إذا: زيادة النعاس • ارتباك جديد • زيادة الحاجة للأكسجين • انخفاض تشبع متكرر • انجراف انخفاض الضغط • عدم القدرة على الحركة • ألم غير مضبوط • احتباس بولي/إمساك مع هياج.

***

27.13 التخطيط للخروج والمتابعة: نصف الجودة المفقود | Discharge Planning & Follow-up

الخروج "مستقر" لا يعني "آمن".
المرضى الهشون معرضون لـ: السقوط، ارتباك حول الأدوية، جفاف، إعادة الدخول (readmission).

27.13.1 "خرج مستقرًا… وعاد بعد 72 ساعة"

سقط في البيت، نسي الأدوية، لم يفهم تعليمات السوائل، لم تُرتّب متابعة.
الدرس: المتابعة ليست خدمة إضافية—هي وقاية من إعادة الدخول.

27.13.2 من الذي يحتاج متابعة مُفعلة؟

هذيان أثناء الإقامة.
هشاشة + تدهور وظيفي.
مضاعفات كبرى/أحداث إنقاذ.
خطة أفيون عالية الخطورة.
دعم اجتماعي ضعيف.

27.13.3 أنظمة متابعة عملية (حسب موارد المنشأة)

متابعة هاتفية خلال 48–72 ساعة للحالات عالية الخطر.
متابعة في العيادة للعمليات الكبرى أو أحداث الهذيان.
تنسيق مع طب الأسرة/طب المسنين عند استمرار التغير الإدراكي.
تعليمات مكتوبة موجهة للمريض ومقدم الرعاية (صديقة لمقدم الرعاية).

BOX 27.14 — علامة الخروج عالية الخطورة | Discharge High-Risk Flag

إذا حدث هذيان أو كانت الهشاشة عالية أو تدهورت الحركة:
وثّق بوضوح ← فعّل المتابعة ← تواصل الخطة لمقدم الرعاية.

***

27.14 قياس الجودة: مؤشرات تعكس ما يهم المسنين | Meaningful Metrics

إذا قست فقط "مضاعفات داخل غرفة العمليات"، ستفوت أهم ما يهم المسن.

27.14.1 أمثلة مؤشرات قوية

معدل الهذيان + امتثال الفحص.
عبء انخفاض ضغط الدم (الوقت تحت العتبة) في المجموعة الفرعية الهشة عالية الخطر.
أحداث الإنقاذ التنفسي المتعلقة بالأفيون.
دخول غير مخطط للعناية المركزة من الإفاقة.
وجهة الخروج: المنزل مقابل مرفق رعاية.
تغير الحالة الوظيفية (الأساس ← الخروج).
إعادة الدخول خلال 30 يومًا (في مجموعة الهشاشة).

27.14.2 لوحة بسيطة للقسم (Department dashboard)

اجعلها قصيرة، قابلة للاستخدام، وتُراجع شهريًا.

BOX 27.15 — لوحة معلومات المسنين (بسيطة) | Geriatric Dashboard

معدل الهذيان • امتثال الفحص • عبء انخفاض الضغط • أحداث الإنقاذ التنفسي • معدل الخروج للمنزل • معدل التدهور الوظيفي • إعادة الدخول خلال 30 يومًا (مجموعة الهشاشة).

***

27.15 نماذج جاهزة للاستخدام: لتتحول الجودة إلى سلوك يومي | Templates for Daily Quality Behavior

27.15.1 موجز خطر المسنين (قبل التخدير) | Geriatric "Risk Brief"

الهشاشة (CFS/...) = ___
الإدراك الأساسي = ___ (خرف معروف؟ هذيان سابق؟)
الحركة/السقوط = ___
خطر انقطاع النفس الانسدادي/الأفيون = ___
تعدد الأدوية/المؤثرات العقلية = ___
الضعف الحسي = ___
دعم الخروج = ___
تغييرات الخطة المُفعلة: ___ (مراقبة، تسكين، معايرة العمق، متابعة)

27.15.2 أوامر الوقاية من الهذيان (مختصر) | Delirium Prevention Orders

تجنب البنزوديازيبينات الروتينية.
أعد المعينات السمعية/النظارات بأسرع وقت.
خطة حماية النوم.
حركة يوم 0/1 إذا أمكن.
مراجعة أدوية يومية (أوقف المسببة للهذيان عند الإمكان).
عالج الألم/الاحتباس/الإمساك بقوة.

BOX 27.16 — استخلاص معلومات 5 دقائق بعد الحدث (بعد هذيان/إنقاذ) | 5-Minute Post-event Debrief

ماذا حدث؟ الجدول الزمني؟
ما الذي نجح؟
ما الذي فشل/أخّر الإنقاذ؟
تغيير واحد قبل الحالة القادمة (المالك + الموعد النهائي).

***

27.16 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

27.16.1 مسرد سريع | Quick Glossary

الهشاشة (Frailty): انخفاض الاحتياطي الفيزيولوجي + زيادة القابلية للتأثر.
الهذيان (Delirium): خلل حاد متقلب في الانتباه/الإدراك.
تعدد الأدوية (Polypharmacy): أدوية متعددة تزيد خطر التفاعل/الأحداث الضارة.
التدهور الوظيفي (Functional decline): فقدان الحركة/الاستقلالية بعد الجراحة.
فشل الإنقاذ (Failure-to-rescue): تأخر الاكتشاف/التصعيد مما يؤدي لضرر.

27.16.2 أسئلة تأمل (اجتماع قسم) | Reflection Questions

هل نفحص الهشاشة والإدراك الأساسي بشكل ثابت؟
هل البنزوديازيبينات تُستخدم روتينيًا أم فقط عند الحاجة الواضحة؟
هل حزمة الهذيان مطبقة عبر ما قبل العملية ← الجناح؟
هل نقيس عبء انخفاض الضغط بدل الاكتفاء "كان الضغط منخفضًا قليلًا"؟
هل نرصد أحداث إنقاذ الأفيون ونُعيد تصميم النظام بناءً عليها؟
هل نقيس النتائج الوظيفية ووجهة الخروج في مجموعة الهشاشة؟
هل حالة الهذيان تُفعّل المتابعة أم تمر كحدث عابر؟

خلاصة الفصل | Chapter Summary

جودة تخدير المسنين تُبنى حول حماية الدماغ + التعافي الوظيفي وليس البقاء فقط.
الهشاشة عدسة خطر أدق من العمر.
الهذيان قابل للمنع نسبيًا عبر حزمة متسلسلة عبر الزمن المحيط بالجراحة.
تعدد الأدوية مصدر خطر كبير: تسوية + تجنب + إيقاف وصف + خطة إعادة البدء.
التحكم بالألم يجب أن يكون فعّالًا دون فرط تهدئة مع مراعاة انقطاع النفس الانسدادي.
ما بعد العملية (حركة، نوم، تغذية، تخطيط الخروج، متابعة) هو نصف الجودة الحقيقي.
القياس بمؤشرات "ذات معنى" يحول الجودة إلى ثقافة ثابتة.

خاتمة قصيرة: "إجابة سؤال السيدة… بنظام" | Closing Story

السيدة التي سألت: "هل أرجع أعرف بناتي؟" لم تكن تطلب وعدًا عاطفيًا… كانت تطلب نظامًا.
نظامًا يمنع الهبوط الصامت، يخفف الألم دون أن يخنق التنفس، يحمي النوم، يعيد النظارة والسماعة، يحرّكها مبكرًا، ويراقب الإدراك، ويُتابعها بعد الخروج.
هذه هي جودة التخدير للمسنين: أن تعود الحياة كما يعرفها المريض… لا كما نقيسها نحن في جهاز المراقبة.

***

End of Chapter 27