CHAPTER 24 — Excellence in Handoffs: Patient Transfers

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

24.1 لماذا يُعتبر التسليم إجراءً سريريًا حرجًا للسلامة (وليس مجرد "حديث") | Why Handover Is a Safety-Critical Clinical Procedure (Not "Talking")

في التخدير والطب المحيط بالجراحة، المرضى لا يتدهورون فقط لأن الفسيولوجيا تتغيّر؛ يتدهورون أيضًا لأن المسؤولية والمعلومات تنتقل من فريق إلى آخر بينما المريض لا يزال ضعيفًا (vulnerable).

لذلك، التسليم ليس حدثًا محايدًا:

• هو مُضخّم لخطر فسيولوجي (physiologic risk amplifier) إذا تم بشكل سيء.
• وهو مُقلّل للخطر (risk reducer) إذا تم بشكل جيد.

24.1.1 الطرق المتوقعة لفشل التسليم | The Predictable Ways Handover Fails

فشل التسليم نادرًا ما يكون بسبب نقص المعرفة. عادةً يكون بسبب ضغوط نظام متوقعة (predictable system pressures):

• الضوضاء، الإنذارات، المقاطعات (Noise, alarms, interruptions).
• ضغط الوقت ("يجب أن أركض إلى الحالة التالية") (Time pressure: "I must run to the next case").
• تعدد المهام (نقل المريض أثناء الحديث) (Multitasking: moving the patient while speaking).
• غياب بنية مشتركة (الجميع "يفعلها بطريقته") (Missing shared structure: everyone "does it their way").
• نقل مسؤولية غير واضح ("من المسؤول الآن؟") (Unclear transfer of responsibility: "who is in charge now?").
• لا تحقق من الفهم (المعلومات مذكورة لكن غير مُستوعَبة) (No verification of understanding: information spoken but not absorbed).

عندما تكون هذه الظروف موجودة، يصبح التسليم تمرين ذاكرة هشّ (fragile memory exercise). الأنظمة الآمنة تتجنب الذاكرة الهشة.

24.2 الهدف: نموذج ذهني مشترك + مساءلة واضحة | The Goal: Shared Mental Model + Clear Accountability

تسليم عالي الجودة يخلق "نموذجًا ذهنيًا مشتركًا" (shared mental model) بين الفرق المُرسِلة والمستقبِلة.
بعد التسليم، يجب أن يكون المستقبِل قادرًا على الإجابة على ثلاثة أسئلة فورًا:

1. ما الذي حدث؟ (What happened?) — قصة هذه الحالة (the story of this case).
2. ما الذي مهم الآن؟ (What matters now?) — الاستقرار الحالي والمخاطر النشطة (current stability and active risks).
3. ما الذي قد يحدث خطأ بعد ذلك، وماذا يجب أن نفعل؟ (What could go wrong next, and what should we do?) — خطة الطوارئ + المحفّزات (contingency plan + triggers).

بنفس القدر من الأهمية:
التسليم يجب أن ينتهي بلحظة واضحة لنقل المساءلة (clear moment of accountability transfer):

أمثلة:

• "ممرضة PACU مسؤولة الآن عن المراقبة؛ التخدير يبقى متاحًا فورًا للتصعيد."
  ("PACU nurse is now responsible for monitoring; anesthesia remains immediately available for escalation.")
• أو، لـ ICU: "فريق ICU يتولى المسؤولية الأساسية؛ التخدير سيبقى لـ انتقال جهاز التنفس/الخطوط/مقبضات الأوعية حتى الاستقرار."
  ("ICU team assumes primary responsibility; anesthesia will remain for ventilator/line/pressor transition until stable.")

24.3 العناصر الخمسة للموثوقية في التسليم الآمن (كيف يبدو "الجيد") | The Five Reliability Elements of Safe Handover (What "Good" Looks Like)

التسليمات الموثوقة تحتوي باستمرار على خمسة عناصر تصميمية. إذا كان عنصر واحد مفقودًا، يصبح التسليم ضعيفًا.

24.3.1 بيئة محمية (مختصرة، واقعية، وقابلة للتطبيق) | A Protected Environment

لست بحاجة إلى غرفة هادئة مثالية. تحتاج إلى توقف متعمّد (deliberate pause).
بيئة محمية تعني:

• متحدث واحد في كل مرة (One speaker at a time).
• المهام غير العاجلة مُوقَّفة لفترة وجيزة (Non-urgent tasks briefly paused).
• تجنّب المحادثات الجانبية (Avoid side conversations).
• الشاشة مرئية؛ المريض يمكن الوصول إليه (Monitor visible; patient accessible).
• المقاطعات مسموحة فقط لقضايا السلامة العاجلة (Interruptions allowed only for urgent safety issues).

هذا "الطقس الصغير" (micro-ritual) يمنع الفشل الأكثر شيوعًا: المعلومات تُذكَر بينما الجميع مشغولون جسديًا (information is spoken while everyone is physically busy).

24.3.2 بنية مشتركة واحدة (نفس الترتيب في كل مرة) | One Shared Structure

البنية تمنع الإغفال (Structure prevents omission). في العمل عالي الخطر، الدماغ تحت الضغط يتخطّى خطوات (the brain under stress skips steps).
بنية مستقرة تحمي المرضى من خلال حماية الطبيب من الحمل الإدراكي الزائد (protects patients by protecting the clinician from cognitive overload).

24.3.3 تأطير صريح للخطر (لا تخفِ الخطر) | Explicit Risk Framing

تسليم آمن يُسمّي الخطر بوضوح:
أمثلة:

• "خطر عالٍ لانسداد مجرى التنفس: OSA + أفيونيات عالية."
  ("High risk of airway obstruction: OSA + high opioids.")
• "خطر عالٍ للنزيف: إيقاف نزيف صعب، مراقبة إخراج المُصرِّف."
  ("High risk of bleeding: difficult hemostasis, drain output to watch.")
• "خطر عالٍ لانخفاض ضغط الدم: توسّع وعائي مستمر، هدف ضاغط مُحدَّد."
  ("High risk of hypotension: ongoing vasodilation, pressor target stated.")

24.3.4 تأكيد بحلقة مغلقة (يجب أن تصل المعلومات) | Closed-Loop Confirmation

المستقبِل يُكرّر العناصر الأساسية، خاصةً العناصر عالية التأثير:

• مخاوف مجرى التنفس (Airway concerns).
• نوع المقبض الوعائي وهدف ضغط الشريان المتوسط (Pressor type and target MAP).
• آخر عكس حصار عصبي عضلي والمراقبة المستخدمة (Last neuromuscular reversal and monitoring used).
• إجماليات نقل الدم ومخاوف النزيف المستمر (Transfusion totals and ongoing bleeding concerns).

24.3.5 إمكانية التتبع (سجل دائم) | Traceability

حتى التسليم الشفهي الممتاز يتلاشى. النظام يجب أن يترك أثرًا:

• ملخص تحويل مكتوب قصير (Short written transfer summary).
• عناصر أساسية في سجل التخدير (Key elements in anesthesia record).
• الإفاقة/العناية المركزة يمكنها إيجاده بسرعة (ICU/PACU can find it quickly).

24.4 اختيار بنية تناسب سير عمل التخدير | Choosing a Structure That Fits Anesthesia Workflow

بنيتان كلاسيكيتان تعملان بشكل جيد إذا تم تكييفهما بشكل صحيح: SBAR و I-PASS.

24.4.1 SBAR (الموقف–الخلفية–التقييم–التوصية)

SBAR مثالي لـ OR←PACU لأن PACU يحتاج معلومات موجزة قابلة للتنفيذ (concise actionable information).
هيكل SBAR:

• S — الموقف (Situation): ماذا يحدث الآن؟
• B — الخلفية (Background): ما الذي حدث؟
• A — التقييم (Assessment): ما هو تقييمك؟
• R — التوصية (Recommendation): ما الذي يجب فعله؟

24.4.2 I-PASS (شدة المرض–ملخص المريض–قائمة الإجراءات–الوعي بالموقف–التوليف)

I-PASS مثالي لـ OR←ICU لأن نقل ICU يتطلب تخطيطًا أعمق وطوارئ صريحة (demands deeper planning and explicit contingency).
هيكل I-PASS:

• I — شدة المرض (Illness severity): مستقر/مراقبة/غير مستقر (Stable/Watcher/Unstable).
• P — ملخص المريض (Patient summary): التشخيص، الإجراء، الأحداث الحرجة.
• A — قائمة الإجراءات (Action list): ما يجب فعله قريبًا.
• S — الوعي بالموقف والطوارئ (Situation awareness & contingency): ما الذي قد يحدث خطأ؟
• S — التوليف من قِبل المستقبِل (Synthesis by receiver): إعادة القراءة (read-back).

24.4.3 "يجب أن تتوفر" في التخدير (بغض النظر عن البنية) | The Anesthesia "Must-Haves"

أي تسليم تخدير يجب أن يتضمن:

• حالة مجرى التنفس والصعوبة (Airway status and difficulty).
• خطة التهوية/الأكسجين (Ventilation/oxygen plan).
• استراتيجية التسكين وخطر الأفيونيات/انقطاع النفس الانسدادي (Analgesia strategy and opioid/OSA risk).
• الحصار العصبي العضلي + تفاصيل العكس (Neuromuscular blockade + reversal details).
• أحداث رئيسية أثناء العملية (Major intraop events): انخفاض ضغط، نقص أكسجة، اضطراب نظم، نزيف.
• الخطوط/الكتل/القسطرات/المُصرِّفات (Lines/blocks/catheters/drains).
• ما يجب مراقبته ومتى نتصل (What to watch for and when to call).

24.5 تسليم OR ← PACU (نهج سردي يمنع كوارث PACU) | OR ← PACU Handover

PACU هو المكان الذي يظهر فيه:

• الاكتئاب التنفسي المتأخر (Delayed respiratory depression).
• النزيف المبكر (Early bleeding).
• غثيان وقيء بعد الجراحة (PONV).
• أزمات الألم (Pain crises).

لذلك، يجب تصميم تسليم OR←PACU حول هذه الحقائق.

24.5.1 قصة OR←PACU: "ماذا فعلنا بالفسيولوجيا؟" | The OR←PACU Story

تسليم PACU جيد ليس قائمة أدوية. هو قصة قصيرة عن الإدارة الفسيولوجية (short story of physiologic management):

• كيف تصرّف مجرى التنفس (How the airway behaved).
• كيف تصرّف ضغط الدم (How blood pressure behaved).
• كيف تصرّفت الأكسجة/التهوية (How oxygenation/ventilation behaved).
• كيف تم التعامل مع الألم والغثيان (How pain and nausea were addressed).
• ما الذي من المحتمل أن يحدث بعد ذلك (What is likely to happen next).

24.5.2 قالب تسليم OR←PACU (صيغة SAFE) | OR←PACU Handover Template

S — الموقف (Situation)

• الهوية، الإجراء، الجرّاح (Identity, procedure, surgeon).
• الحالة الحالية: مستيقظ/مُهدّأ، جهاز مجرى تنفس مُزال أو لا يزال موجودًا، وضع توصيل الأكسجين (Current state).

A — مسار التخدير (Anesthetic Course)

• التقنية: تخدير عام/وريدي كلي/موضعي/عصبي محوري/تهدئة (Technique: GA/TIVA/regional/neuraxial/sedation).
• صعوبة مجرى التنفس وأحداث (Airway difficulty and events).
• إجماليات الأفيونيات/المهدئات والتوقيت (ما الذي يبلغ ذروته الآن؟) (Opioids/sedatives totals and timing).
• مرخيات العضلات المستخدَمة والعكس المُعطى؛ المراقبة المنفّذة (NMBA used and reversal given).

F — النتائج/الأحداث (Findings/Events)

• انخفاض ضغط/نقص أكسجة/تشنج قصبي/اضطراب نظم (Hypotension/hypoxia/bronchospasm/arrhythmia).
• فقدان دم مُقدَّر (EBL)، السوائل، نقل الدم (Fluids, transfusion).
• مشاكل درجة الحرارة، خطر القشعريرة (Temperature issues, shivering risk).
• مخاوف خاصة (استنشاق، وذمة مجرى تنفس) (Special concerns: aspiration risk, airway edema).

E — التوقعات/التصعيد (Expectations/Escalation)

• أهم 3 مخاطر في الساعتين القادمتين (Top 3 risks next 1–2 hours).
• خطة الألم والحدود (ماذا نعطي، ماذا نتجنب) (Pain plan and limits).
• خطة إنقاذ الغثيان والقيء (PONV rescue plan).
• مستوى المراقبة المطلوب (قياسي مقابل معزّز) (Monitoring level needed).
• متى نتصل بالتخدير (محفّزات واضحة) (When to call anesthesia).

24.6 نقل OR ← ICU (حيث يصبح التسليم "استمرارًا للرعاية") | OR ← ICU Transfer

تسليم OR←ICU ليس مجرد نقل معلومات. هو استمرار للإنعاش ودعم الحياة (continuation of resuscitation and life support).
إذا فشل هذا التسليم، يمكن أن يعاني المريض من نقص أكسجة، انخفاض ضغط، أو أخطاء في الخطوط/المضخات خلال دقائق (within minutes).

24.6.1 تسليم OR←ICU يجب أن يكون بقيادة كبيرة وأبطأ

نقل ICU لا يجب أن يكون متسرّعًا. يتطلب:

• نافذة وقت محمية (A protected time window).
• طبيب كبير حاضر (A senior clinician present).
• ملخص مكتوب (على الأقل للحالات عالية الخطر) (Written summary).
• أهداف ديناميكية دموية وتهوية واضحة (Clear hemodynamic and ventilation targets).

24.6.2 بنية OR←ICU (I-PASS مُكيّف)

I — شدة المرض (Illness Severity)

• مستقر / مراقبة / غير مستقر (قلها بوضوح) (Stable / Watcher / Unstable).

P — ملخص المريض (Patient Summary)

• التشخيص والإجراء (Diagnosis and procedure).
• الأحداث الحرجة أثناء العملية والحالة الحالية (Critical intraop events and current status).
• صعوبة مجرى التنفس وتفاصيل جهاز مجرى التنفس الحالي (Airway difficulty and current airway device details).

A — قائمة الإجراءات (Action List)

• ما يجب أن يحدث قريبًا: غازات الدم، فحوصات، تصوير، خطة نقل الدم، تصحيح إلكتروليتات (What must happen soon: ABG, labs, imaging, transfusion plan, electrolyte correction).
• ما يجب تعديله: أهداف جهاز التنفس، أهداف التهدئة، خطة معايرة مقبضات الأوعية (What to adjust).

S — الوعي بالموقف والطوارئ (Situation Awareness & Contingency)

• ما الذي قد يحدث خطأ (إعادة نزيف، توسع وعائي، تشنج قصبي، اضطراب نظم) (What could go wrong).
• المحفّزات وخطة الاستجابة (من يتصل بمن، عند أي عتبة) (Triggers and response plan).

S — التوليف من قِبل المستقبِل (Synthesis by Receiver)

• المستقبِل يكرّر الأهداف والمخاطر الأساسية (حلقة مغلقة) (Receiver repeats back key targets and risks: closed-loop).

24.7 محفّزات التسليم عالي الخطر (عندما يكون "التسليم القياسي" غير كافٍ) | High-Risk Handover Triggers

بعض المرضى يتطلبون تسليمًا معزّزًا (enhanced handover) لأن تكلفة فقدان المعلومات كارثية أو لأن احتمالية التدهور أعلى.

24.7.1 المحفّزات السريرية (Clinical Triggers)

• مجرى التنفس: مجرى تنفس صعب، خطر وذمة مجرى تنفس، حدث استنشاق. مشاكل أكسجة/تهوية مستمرة.
• التنفس والأفيونيات: عبء أفيونيات عالٍ، OSA، انسداد متكرر.
• الدورة الدموية: انخفاض ضغط كبير أو استخدام مقبضات الأوعية. نزيف كبير/نقل دم، اضطراب تخثر. مرض قلبي غير مستقر أو اضطرابات نظم.
• التخطيط: دخول ICU غير مُخطَّط. تعقيد قسطرة عصبية محورية/موضعية (خاصةً مع مضادات التخثر).

24.7.2 محفّزات النظام (System Triggers)

• وصول متعدد في وقت واحد.
• نقص الموظفين.
• مشاكل معدات.
• مسار نقل طويل أو تأخيرات.

24.7.3 ما الذي يعنيه "التسليم المعزّز" عمليًا؟

التسليم المعزّز يتضمن:

• طبيب كبير حاضر (Senior clinician present).
• ملخص مكتوب/مطبوع يرافق المريض (Written/typed summary).
• أهم 3 مخاطر في الساعتين القادمتين صريحة (Explicit "top 3 risks").
• خطة طوارئ صريحة (Explicit contingency plan).
• إعادة قراءة مطلوبة (Read-back required).

24.8 التواصل بحلقة مغلقة: الانتقال من "قلتها" إلى "نحن متفقون" | Closed-Loop Communication

التواصل بحلقة مغلقة (Closed-loop communication) هو أكثر ترقية سلامة عملية في التسليم.

24.8.1 كيف تفعله في 10 ثوانٍ

1. المُرسِل يذكر العنصر الحرج (Sender states the critical item).
2. المستقبِل يكرّره (Receiver repeats it).
3. المُرسِل يؤكد أو يصحّح (Sender confirms or corrects).

24.8.2 العناصر التي يجب إعادة قراءتها

24.9 التوثيق وإمكانية التتبع (اجعل التسليم دائمًا) | Documentation and Traceability

إمكانية التتبع (Traceability) تعني أن الطبيب التالي يمكنه إيجاد المعلومات المهمة بسرعة—دون مطاردة الناس.

24.9.1 العناصر الموثّقة الأدنى

24.9.2 "ملخص النقل من صفحة واحدة" للحالات عالية الخطر | One-Page Transfer Summary

ملخص نقل قصير وموحّد يمنع الأخطاء المعتمدة على الذاكرة.

24.10 سلامة النقل: التسليم لا ينتهي عندما يتحرك السرير | Transport Safety

الحركة فترة ضعيفة: الأكسجين ينفصل، المضخات تتوقف، أنابيب مجرى التنفس تنثني، الخطوط تنفصل، المراقبة تُقاطَع.
لذلك، يجب معاملة النقل كإجراء سريري.

24.10.1 حزمة سلامة النقل

قبل النقل (Before Moving):

بعد الوصول (After Arrival): تأكّد مرة أخرى، وثّق.

24.11 التنفيذ: كيف يجعل القسم التميّز في التسليم حقيقيًا | Implementation

التميّز في التسليم لا يحدث بمطالبة الموظفين بـ "التواصل بشكل أفضل". يحدث ببناء نظام بسيط يسهل استخدامه تحت الضغط.

24.11.1 مخطط خطوة بخطوة

1. اختر بنية قياسية واحدة (SAFE لـ PACU، I-PASS لـ ICU).
2. أنشئ قائمة تحقق تسليم من صفحة واحدة (مُغلّفة + مُدمجة في السجل).
3. درّب باستخدام محاكاة قصيرة (إفاقة مشغولة، مقاطعات، وصول متعدد).
4. دقّق شهريًا (الامتثال + أنماط أحداث ضارة).
5. حلقة تغذية راجعة (شارك التحسينات وحدّث الأداة).

24.11.2 مؤشرات التدقيق (عملية)

24.12 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

24.12.1 مسرد سريع

• التسليم (Handover): نقل المسؤولية والمساءلة عن رعاية المريض.
• حلقة مغلقة (Closed-loop): تواصل مُرسِل–مستقبِل–تأكيد.
• تسليم معزّز (Enhanced handover): كبير + مكتوب + خطة طوارئ + إعادة قراءة.
• إمكانية التتبع (Traceability): معلومات موثّقة يمكن إيجادها بشكل موثوق لاحقًا.

24.12.2 أسئلة التأمل (اجتماع سلامة القسم)

• هل نستخدم بنية OR←PACU و OR←ICU موحّدة واحدة؟
• هل الحالات عالية الخطر تُطلق تلقائيًا تسليمًا معزّزًا؟
• هل نطلب إعادة قراءة لمجرى التنفس، مقبضات الأوعية، نقل الدم، ومحفّزات التصعيد؟
• هل يمكن لـ PACU/ICU إيجاد ملخص التسليم بشكل موثوق في السجل؟
• هل تؤدي التدقيقات إلى تغييرات حقيقية في سير العمل (وليس مجرد تذكيرات)؟