Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway

الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة

CHAPTER 25 — Obstetric Anesthesia: Safety Systems for Mother and Child

الفصل الخامس والعشرون — تخدير الولادة: أنظمة أمان للأم والطفل

***

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

بنهاية هذا الفصل ستستطيع أن:

تشرح لماذا يُعدّ تخدير الولادة مجالًا عالي الاعتمادية (High-Reliability) حيث تتحول ثوانٍ قليلة إلى أذى للأم والجنين.
تطبق أنظمة أمان عملية للثلاثة "أخطار الكبرى": النزف (PPH)، الضغط/الإرجاج، فشل مجرى الهواء/الأكسجة.
تقدم التخدير/التسكين المحوري (Neuraxial) بأمان مع ضوابط واضحة للصفائح/مضادات التخثر/الإنتان (Platelets/Anticoagulants/Sepsis) والاستعداد للتخدير الشوكي العالي والسمية الجهازية للمخدر الموضعي (High spinal and LAST).
تبني استراتيجية مجرى هواء توليدية تقلل من حالة "لا يمكن التنبيب/لا يمكن الأكسجة" (Cannot intubate/Cannot oxygenate - CICO).
تطبق حزم أمان كبريتات المغنيسيوم (Magnesium sulfate) وخافضات الضغط، مع التعرف المبكر على السُميّة وعلاجها.
تصمم وتنفذ وتراجع تدريبات الأزمات (نزف ما بعد الولادة، الإرجاج، التخدير الشوكي العالي، فشل التنبيب، الولادة الإنعاشية - PPH, Eclampsia, High spinal, Failed intubation, Resuscitative delivery) لرفع أداء الفريق تحت ضغط الزمن.

***

25.0 مشهد افتتاحي: "الممر الذي يضيق في لحظة" | Opening Scene: "The Corridor That Narrows in a Moment"

أنا لا أكتب هذا الفصل من الكتب… أنا أكتبه من نبض غرفة الولادة.
تبدأ النوبة هادئة: جهاز تخطيط قلب الجنين (CTG) يطرق بإيقاعه، ممرضة تُراجع "القياس الروتيني"، طبيبة توليد تُطمئن الأسرة أن كل شيء تحت السيطرة. ثم—وخلال دقائق—يتحوّل المكان إلى اختبارٍ حقيقي: هل نملك "نظامًا" أم نملك "أشخاصًا مجتهدين فقط"؟

قصة واقعية (نزف يبدو بسيطًا… لكنه ليس كذلك):
بعد ولادة طبيعية، بدأ نزفٌ "يبدو متوسطًا" للعين. أحدهم يقول: "أعطِ سوائل". آخر: "أعطِ أوكسيتوسين (Oxytocin)". ثالث يطلب تجهيز نقل دم "إذا احتجنا". لكن النزف لا يتوقف، والضغط يهبط تدريجيًا، والنبض يرتفع. المشكلة لم تكن في نقص الدواء… المشكلة كانت في "التأخر في تسمية الحدث":
هل هذا نزف ما بعد الولادة (PPH)؟ هل فعّلنا بروتوكول النزف (Hemorrhage protocol)؟ من يطلب الدم؟ من يوثق؟ من يدفئ؟ من يراقب الكالسيوم؟ من يقود؟
في تلك اللحظة تعرف أن الفرق بين وحدة تنجو ووحدة تتأخر ليس عبقرية فرد واحد، بل وضوح الأدوار + جاهزية الأدوات + بروتوكول قصير مرئي + تدريب سابق.

قصة واقعية (الضغط الذي يقتل بصمت):
امرأة مصابة بمقدمات الإرجاج (Preeclampsia). الضغط 170/115، صداع شديد، وتشوّش رؤية. الفريق منشغل بتجهيز القيصرية. الدقيقة تمرّ… ثم دقيقة. وأنت تعرف الحقيقة القاسية: الوقت هنا = دماغ. العلاج يجب أن يكون سريعًا وفق بروتوكول وبهدف واضح خلال 30–60 دقيقة من تأكيد الضغط الشديد المستمر. (preeclampsia.org)

قصة واقعية (مجرى الهواء لا ينتظر):
قيصرية طارئة. قرار التحويل إلى تخدير عام (GA) جاء متأخرًا، والمريضة ممتلئة المعدة، وانخفاض تشبع الأكسجين (desaturation) يحدث بسرعة في الحمل. محاولة تنبيب ثانية… ثم ثالثة. هنا تتعلم قاعدة الولادة الذهبية: الأكسجة هي النهاية (Oxygenation)، لا التنبيب—وأن بروتوكول فشل التنبيب في التوليد يجب أن يكون مسموعًا ومحفوظًا ومُتدرَّبًا. (Difficult Airway Society)

BOX 25.1 — مثلث سلامة التوليد | Obstetric Safety Triangle

أغلب الكوارث القابلة للمنع تتمحور حول:

النزف (Hemorrhage - PPH)
ارتفاع الضغط الشديد / الإرجاج (Severe hypertension / Eclampsia)
فشل مجرى الهواء/الأكسجة (Airway/Oxygenation failure)

ابنِ خدمتك لتتعرف عليها مبكرًا وتستجيب لها دون تأخير.

***

25.1 لماذا تخدير الولادة مختلف؟ مريضان، فيزيولوجيا متحركة، وإنقاذ لا ينتظر | Why is Obstetric Anesthesia Different?

تخدير الولادة ليس "تخدير عملية" فقط؛ إنه تخديرُ نظامٍ سريع التحوّل، حيث تصبح أخطاء صغيرة "غير قابلة للغفران" بسبب ثلاث حقائق:

احتياطي تنفسي أقل + استهلاك أكسجين أعلى (Lower respiratory reserve + higher O₂ consumption):
في الحمل: السعة الوظيفية المتبقية (FRC) تنخفض، واستهلاك الأكسجين (O₂ consumption) يرتفع؛ لذا أي انقطاع نفس (Apnea) أو تأخر أكسجة يترجم بسرعة إلى نقص أكسجة الدم (hypoxemia).
مجرى الهواء أصعب:
وذمة مخاطية، نزف سهل، سمنة شائعة، و"وقت أقل" قبل انخفاض التشبع (desaturation). لذلك "التمادي في المحاولات" أكثر خطورة. ولهذا صممت التوصيات التوليدية مسارات تحدّ المحاولات وتُسرّع الانتقال إلى إنقاذ الأكسجة. (Difficult Airway Society)
الدوران حساس للانضغاط الأجوف (Aortocaval compression):
هبوط الضغط بعد التخدير الشوكي (Spinal) أو أثناء النزف أخطر: تروية الرحم تعتمد على ضغط أمومي مناسب. "التأخر" هنا قد يساوي ضيقًا جنينيًا ثم قرارًا طارئًا بمجرى هواء تحت ضغط.

قاعدة تُكتب بالخط العريض:
في الولادة، الأكسجة للأم = أكسجة للجنين.
لذلك أنت كطبيب تخدير توليدي لست "مُعطي مخدر" فقط، بل "قائد فيزيولوجيا" (Physiology leader): توازن حجم/ضغط/أكسجة/حرارة/تخثر—وبسرعة.

قصة قصيرة (الاعتمادية العالية مقابل البطولة - High-reliability vs heroism):

في وحدةٍ كان النجاح يعتمد على "مَن المناوب"، كانت النتائج تتذبذب. ثم طبّقوا نظامًا:

بروتوكول نزف مرئي
عربة نزف موحدة
أدوار ثابتة في أول 3 دقائق
تدريب محاكاة كل 3 أشهر

بعدها، لم تعد النتيجة مرتبطة بالأسماء… بل صارت مرتبطة بالنظام. هذا هو معنى الاعتمادية العالية (High-Reliability).

🔺 مثلث سلامة التوليد | Obstetric Safety Triangle

العنصر \| Element	ما هو؟ \| What?	لماذا حرج؟ \| Why Critical?
1️⃣ مريضان Two Patients	• الأم + الجنين • قرارات تؤثر على اثنين • أولويات متداخلة	قرار خاطئ = ضرر مضاعف
2️⃣ فيزيولوجيا متحركة Dynamic Physiology	• تغيرات سريعة • احتياطي محدود • حساسية أعلى للأدوية	الاستقرار = وهم مؤقت
3️⃣ إنقاذ لا ينتظر Rescue Can't Wait	• نزف ضخم في دقائق • تدهور مفاجئ • نافذة ضيقة جداً	التأخير = كارثة محتمة

⚠️ قاعدة ذهبية: في التوليد، لا توجد حالة "روتينية" - كل حالة تحمل إمكانية التدهور السريع

BOX 25.2 — مبدأ الاعتمادية العالية في الولادة | High-Reliability Principle in Obstetrics

لا تبنِ سلامتك على "الخبرة وحدها".
ابنها على: الجاهزية ← التعرف ← الاستجابة ← الإبلاغ/التعلم (Readiness ← Recognition ← Response ← Reporting/Learning) (منهج الحزم/البنود في سلامة الأم). (AIM)

***

25.2 تصميم خدمة تخدير توليد عالية الاعتمادية: السلامة تُصنع قبل الحالة | Designing High-Reliability Obstetric Anesthesia Service

قبل جرعات الأدوية… اسأل: هل البيئة "تجبرنا" على السلوك الصحيح؟

25.2.1 متطلبات الخدمة الأساسية (Minimum service requirements)

تغطية تخدير 24/7 بزمن استجابة معلوم ومعلن (Response time).
مسار تصعيد واضح: من يُستدعى؟ كيف؟ متى؟
توحيد العربات/الحقائب (Standardized carts):
- عربة نزف ما بعد الولادة (PPH cart).
- عربة مجرى الهواء التوليدي (Obstetric airway cart).
- طقم التخدير المحوري (Neuraxial kit) + طقم إنقاذ الليبيد (Intralipid / Lipid rescue kit).
- "علبة ضغط شديد" تتضمن الأدوية وخريطة الجرعات.
وسائل مساعدة إدراكية (Cognitive aids) مرئية: PPH, MTP, Severe HTN, Eclampsia, High spinal, Failed intubation, Maternal arrest.

25.2.2 مبدأ تكافؤ غرفة العمليات في المخاض والولادة (OR-equivalence in L&D)

غرفة الولادة ليست غرفة عمليات، لذلك يجب أن تكون القاعدة:
إذا كانت البيئة أصعب ← التحضير أقوى، لا أضعف.
ويشمل ذلك:

نفس الحد الأدنى للمراقبة (Monitoring).
نفس جاهزية الأكسجين/الشفط/التهوية.
نفس انضباط تسمية المحاقن والجرعات.
نفس قواعد التسليم "handoff".

25.2.3 أدوار الثلاث دقائق الأولى (The first 3 minutes roles)

عند أزمة نزف/ضغط/هواء، أكثر ما يقتل هو "الارتباك". لذلك اجعل أول 3 دقائق "مكتوبة":

قائد الفريق (Team leader): (عادةً: التخدير أو التوليد حسب السيناريو): يعطي أوامر مختصرة ويؤكد التواصل بحلقة مغلقة "Closed-loop".
مالك مجرى الهواء/الأكسجة (Airway/oxygenation owner): مسؤول عن الأكسجة والتهوية ومجرى الهواء.
مالك الدورة الدموية (Circulation owner): ضغط/سوائل/مقبضات الأوعية وعائية/خطوط وريدية.
العداء (Runner): يجلب الدم/الأدوية/الأدوات.
المُوثّق (Documenter): يوثق الزمن/الجرعات/الوحدات/الاستجابة.

قصة واقعية: (الوثّاق أنقذ المريضة):

في نزف شديد، أعطوا حمض الترانيكساميك (TXA) متأخرًا لأن "لا أحد يعرف متى بدأ النزف فعليًا". بعد اعتماد دور "المُوثّق documenter" صار هناك "زمن واضح" للحادثة، وتحوّل القرار من جدل إلى فعل.

BOX 25.3 — قائمة جاهزية غرفة الولادة | L&D Readiness Checklist

أكسجين + شفط + قناع وكيس تهوية (BVM) تعمل.
المراقبة (Monitor): ECG + SpO₂ + NIBP (ومعايير تكافؤ غرفة العمليات OR-equivalence).
أدوات مجرى هواء: منظار حنجري بالفيديو (VL)، بوغي (Bougie)، جهاز فوق المزمار (SGA).
طقم تخدير محوري (Neuraxial kit) + ملصقات واضحة.
إنترا ليبيد (Intralipid) موجود وغير منتهي + خريطة التسمم بالمخدر الموضعي (LAST).
عربة نزف + مسار بروتوكول نقل الدم الضخم (MTP) معروف.
أدوية الضغط الشديد + خريطة جرعات.
خطة استدعاء العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU/Neonatal team).

***

25.3 أنظمة سلامة النزف: منع التأخير والارتباك وفشل الإنقاذ | Hemorrhage Safety Systems (PPH)

النزف بعد الولادة ليس خطره "في كمية الدم فقط"، بل في تأخر التعرف وتأخر تفعيل النظام.

25.3.1 الاعتراف المبكر: العين تخطئ—والقياس أداة أمان | Early Recognition: Quantified Blood Loss

التقدير البصري لفقدان الدم (EBL) غير موثوق، وقياس النزف كميًا (Quantified Blood Loss - QBL) أدق ويساعد في قرار مبكر. (acog.org)
عمليًا:

وزن الشاش/اللفافات (قبل/بعد).
قياس السوائل في الحاويات بعد طرح السائل غير الدموي.
توثيق متسق على لوحة واضحة.

قصة واقعية: (الخطأ البصري):

في حالةٍ بدا فيها النزيف بصرياً حوالي "600 مل"، لكن قياس فقدان الدم الكمي (QBL) كشف أن الكمية تجاوزت عتبة النزيف الخطير سريعًا. الفرق لم يكن مجرد رقم… بل كان "قرار تفعيل البروتوكول" قبل حدوث الانهيار.

25.3.2 تصنيف الخطورة قبل الولادة: لا أبدأ دون خطة دم | Antenatal Risk Stratification

أمثلة لنزف عالي الخطورة (High-risk hemorrhage):

المشيمة المنزاحة / طيف المشيمة الملتصقة (Placenta previa / accreta spectrum).
أنيميا شديدة.
توائم/تمدد رحم.
تاريخ نزف ما بعد الولادة (PPH).
اضطرابات تخثر/نقص صفائح.
توقع جراحة صعبة أو طويلة.

خطة أمان مسبقة (إيجاز مسبق - Pre-brief) تشمل:

قناتين وريديتين واسعتين (أو خطة خط مركزي/شرياني عند التوقع العالي).
فحص الزمرة والمسح / التوافق (Type & Screen / Crossmatch) حسب الخطر.
إشعار بنك الدم مبكرًا خصوصًا في المشيمة الملتصقة (accreta).
تدفئة نشطة (للمريضة + السوائل).
خطة تخدير واضحة (تخدير محوري Neuraxial إن أمكن + جاهزية التحويل إلى تخدير عام GA).

25.3.3 التفعيل المبكر لبروتوكول النزف | Early Activation of Hemorrhage Protocol

المبدأ الذي تبنته حزم جودة النزف: الجاهزية ← التعرف ← الاستجابة ← الإبلاغ. (AIM)
الهدف: أن يكون تفعيل البروتوكول "قرارًا آليًا" عند محفزات واضحة، لا جدالًا طويلًا.

BOX 25.4 — محفزات تفعيل بروتوكول نزف | PPH Triggers

فعّل البروتوكول عند:

نزف مستمر مع تغيّر ديناميكي (انخفاض ضغط/ارتفاع نبض/تغير الحالة العقلية).
تسارع النزف أو تجاوز عتبات كمية متفق عليها (QBL).
وهن رحمي لا يستجيب بسرعة للتدخل الأولي.
شبهة مشيمة ملتصقة (accreta) أو أنسجة متبقية مع نزف.
علامات صدمة حتى لو بدا النزف "غير كبير" بصريًا.

***

25.4 النقل الدموي الضخم في التوليد: الدم وحده لا ينقذ—التنسيق هو المنقذ | Massive Transfusion Protocol (MTP)

بروتوكول النقل الدموي الضخم (MTP) ليس "طلب وحدات" فقط؛ إنه نظام يمنع ثلاثية القتل: انخفاض الحرارة + الحماض + اعتلال التخثر (Hypothermia + Acidosis + Coagulopathy).

🩸 محفزات تفعيل بروتوكول النزف | PPH Protocol Activation Triggers

المحفز \| Trigger	المعايير \| Criteria	الإجراء الفوري \| Immediate Action
📊 فقدان دم كمي Quantified Blood Loss	• ≥ 1000 مل بعد ولادة طبيعية • ≥ 1500 مل بعد قيصرية • أو: فقدان مستمر غير متوقف	🚨 فعّل البروتوكول الآن
💉 حاجة نقل دم Transfusion Need	• حاجة ≥ 4 وحدات كريات حمراء • أو: نزف يتطلب تدخل جراحي • أو: علامات صدمة	🚨 نقل ضخم + استدعاء فريق كامل
📉 عدم استقرار Hemodynamic Instability	• SBP < 90 رغم الإنعاش • HR > 110 مستمر • تغير مستوى الوعي	🚨 إنعاش عاجل + تحضير OR
🩺 حكم سريري Clinical Judgment	• "شيء ليس صحيحاً" • نزف سريع غير محسوب • قلق من طبيب خبير	🚨 لا تتردد فعّل البروتوكول

⏱️ TXA (Tranexamic Acid) Time Window: يجب إعطاؤه خلال 3 ساعات من الولادة لتحقيق أقصى فائدة

25.4.1 مبادئ غير قابلة للتفاوض

التفعيل المبكر أفضل من الانتظار (خصوصًا في المشيمة الملتصقة).
التدفئة علاج وليست رفاهية.
الكالسيوم ليس تفصيلًا: السيتريت في الدم ينقص الكالسيوم وقد يضعف القلب والانقباض.
توثيق كل وحدة وزمنها يمنع أخطاء الهوية ويسهّل التعلم.

25.4.2 TXA: عامل الزمن | Tranexamic Acid: The Time Factor

التوصيات الدولية توصي بالاستخدام المبكر لـ حمض الترانيكساميك (TXA) في علاج PPH خلال 3 ساعات من الولادة/بدء النزف، كجزء إضافي مع الرعاية القياسية. (NCBI)
والجرعة الشائعة في التوصيات: 1 جرام وريدي بأسرع ما يمكن، مع جرعة ثانية 1 جرام إذا استمر النزف بعد 30 دقيقة أو عاد خلال 24 ساعة. (ScienceDirect)

قصة واقعية: (TXA المبكر غيّر المسار):

في حالة وهن رحمي مقاوم، أعطوا TXA مبكرًا ضمن بروتوكول واضح، ومع ضغط/تدفئة/تصحيح تخثر… لم تصل المريضة إلى انهيار، بينما كانت حالات سابقة تصل لأن TXA كان "خيارًا متأخرًا".

25.4.3 التخدير كقائد فيزيولوجي أثناء النزف

أنت تمسك "المحاور الأربعة":

مجرى الهواء/الأكسجة (Airway/Oxygenation): متى تحمي المجرى؟
الدورة الدموية (Circulation): مقبضات الأوعية وعائية/مقويات (vasopressors/inotropes) حسب الصورة.
التخثر (Coagulation): متابعة تخثر/فبرينوجين/نقطة الرعاية (POC) إن توفر.
الحرارة (Temperature): تدفئة + سوائل دافئة.

25.4.4 نقطة عملية: الفبرينوجين والتخثر في نزف الولادة

نزف الولادة قد يترافق بسرعة مع اعتلال تخثر. إن توفر ROTEM/TEG أو بروتوكول مخبري سريع، اجعل "قرار المشتقات" مبنيًا على مؤشرات، لا على الحدس.

BOX 25.5 — حزمة إنعاش نزف توليدي | Obstetric Hemorrhage Resuscitation Bundle

قناتان واسعتان + أجهزة ضخ + تدفئة سوائل.
تدفئة نشطة للمريضة.
عينات مبكرة: صورة دم (CBC) + تخثر + غازات/لاكتات عند الحاجة.
متابعة/تعويض الكالسيوم أثناء MTP.
TXA مبكرًا عند تشخيص PPH ضمن الإطار الزمني المناسب (NCBI).
توثيق: كل وحدة/الوقت/الاستجابة.

***

25.5 سلامة التخدير المحوري: عمل عالي الحجم… يحتاج انضباطًا عالي الاعتمادية | Neuraxial Anesthesia Safety

التخدير المحوري (Neuraxial) هو "أكثر ما ينقذنا" من مشاكل مجرى الهواء—لكن بشرط أن يُدار كمنظومة: تقييم/موانع/دواء/مراقبة/إنقاذ.

25.5.1 التقييم قبل Neuraxial: البيانات الدنيا التي لا تُختصر

الصفائح (Platelets) واتجاهها عند الاشتباه (مقدمات الإرجاج/متلازمة هيلب/نزف - Preeclampsia/HELLP/Bleeding).
مضادات التخثر/مضادات الصفائح وتوقيت آخر جرعة.
علامات عدوى/إنتان (infection/sepsis) أو حمى غير مفسّرة.
خطورة مجرى الهواء (لأن التحويل إلى تخدير عام وارد).
حجم الدم/علامات نقص حجم.
خط أساس عصبي (خصوصًا أعراض سابقة).

25.5.2 نقص الصفائح: قرار واقعي مبني على إجماع تخصصي | Thrombocytopenia

إجماع جمعية تخدير الولادة وطب الفترة المحيطة بالولادة (SOAP ) يناقش التخدير المحوري في نقص الصفائح، ويشير إلى أن كثيرًا من الحالات يمكن أن تكون مقبولة عندما يكون عدد الصفائح > 70,000 مع غياب دلائل نزف/اعتلال تخثر، مع أهمية "الاتجاه" والاستقرار وليس الرقم وحده. (soap.memberclicks.net)
ترجمة عملية:

صفائح ثابتة فوق العتبة + لا نزف + لا تخثر منتشر داخل الأوعية (DIC) = غالبًا مقبول.
صفائح تهبط بسرعة (تطور HELLP) = احذر حتى لو الرقم "ما زال مقبولًا".

25.5.3 مضادات التخثر: الأمان في "الوقت"

الأخطاء الشائعة ليست "في الفكرة" بل في التوقيت: آخر جرعة هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)؟ متى أزيل القسطرة؟ متى أعيد الجرعة؟
مراجعات حديثة في تدبير مضادات التخثر حول الولادة تذكر تقاطع توصيات الجمعية الأمريكية للتخدير الناحي وطب الألم/جمعية تخدير الولادة (ASRA/SOAP) في قواعد زمنية خاصة بالإجراءات وإزالة القسطرة. (PMC)
قاعدة كتابية في القسم: لا تُتخذ قرارات تخدير محوري + مضادات تخثر شفهيًا؛ تُوثّق مع توقيت آخر جرعة وقرار واضح.

قصة واقعية: (إزالة القسطرة الخطأ):

في حالةٍ أزيلت قسطرة فوق الجافية (Epidural) بعد جرعة LMWH بفاصل غير كافٍ بسبب "سوء تسليم". لم يحدث أذى، لكن هذه "نجاة بالحظ". بعد ذلك وضعوا ملصقًا إلزاميًا: وقت آخر جرعة مضاد تخثر (Last anticoagulant dose time) على ملف التخدير ولوحة المريضة.

BOX 25.6 — قواعد الإيقاف في التخدير المحوري | Neuraxial "Stop Rules"

أوقف/أعد تقييم القرار إذا وُجد:

علامات اعتلال تخثر/نزف غير مفسّر.
إنتان غير مضبوط أو تجرثم دم مشتبه.
صفائح تتدهور سريعًا (اتجاه).
عدم وضوح توقيت مضادات التخثر.
عجز عن مراقبة المريضة بعد الإجراء (فجوة مراقبة).

***

25.6 انخفاض الضغط والتخدير الشوكي العالي: الوقاية ليست خيارًا | Hypotension & High Spinal

🛑 قواعد الإيقاف في التخدير المحوري | Neuraxial "Stop Rules"

الموقف \| Situation	قاعدة الإيقاف \| Stop Rule	البديل \| Alternative
🩸 نقص صفائح • Platelets < 70,000 • أو انخفاض سريع • أو خلل تخثر	🛑 لا neuraxial إلا بعد استشارة hematology + موافقة مستنيرة	• تخدير عام • أو CSE حذر • أو انتظار
💊 مضادات تخثر • LMWH < 12h • Warfarin (INR > 1.5) • NOACs < 24-48h	🛑 لا neuraxial حتى مرور الوقت الآمن + فحوصات طبيعية	• انتظر الوقت الكامل • أو GA إذا عاجل • وثّق القرار
🦠 عدوى موضعية • التهاب جلد موقعي • خراج • حرارة غير مفسرة	🛑 لا neuraxial خطر abscess epidural أو meningitis	• علاج العدوى أولاً • أو GA • لا تخاطر
🧠 ضغط داخل جمجمة • ICP مرتفع • كتلة دماغية • علامات عصبية	🛑 لا neuraxial خطر herniation عند puncture CSF	• استشارة neurology • تقييم دقيق • GA بحذر شديد
🤰 رفض المريضة • قلق شديد • رفض واضح • عدم تعاون	🛑 لا neuraxial الموافقة المستنيرة غير قابلة للتفاوض	• شرح المخاطر والفوائد • إذا رفض = احترم • GA أو تدريج

✅ قبل كل neuraxial:
• تاريخ تخثر كامل
• آخر جرعة مضاد تخثر
• فحوصات حديثة (إذا مؤشر)

⚠️ إذا شك:
• لا تستعجل
• استشر زميل أكبر
• وثّق كل القرارات

=== Chapter 25 illustrations created === Illustration 1: 3477 chars Illustration 2: 4453 chars Illustration 3: 5903 chars Total: 13837 chars

25.6.1 هبوط الضغط بعد Spinal: ليس "طبيعيًا نتقبله"

هبوط الضغط يؤثر على تروية الرحم ويزيد الغثيان ويُربك الفريق. السلامة هنا سلوك "استباقي":

إزاحة الرحم لليسار (Left uterine displacement).
ضاغط وعائي (vasopressor) جاهز قبل الحقن.
قياس ضغط متقارب أول 10 دقائق.
علاج عند بداية الانحدار (drift) لا عند الانهيار.

قصة واقعية: (الانحدار الذي لم ينتبهوا له):

قيصرية "روتينية". التخدير الشوكي تمّ، الضغط بدأ يهبط تدريجيًا، والممرضة منشغلة بتجهيز الأدوات. بعد دقائق ظهرت غثيان شديد وشحوب ثم تباطؤ قلب. المشكلة لم تكن "نقص دواء" بل "غياب بروتوكول: ضغط الدم كل 1–2 دقيقة أول 10 دقائق". بعد تطبيق هذه القاعدة، اختفت معظم الانهيارات الصامتة.

25.6.3 التخدير الشوكي العالي: حدث نادر… لكنه أسرع من التفكير (High Spinal)

علامات إنذار مبكر:

غثيان مفاجئ شديد + ضيق نفس.
خدر يصعد بسرعة + ضعف ذراعين/صعوبة كلام.
هبوط ضغط + بطء قلب.
تدهور وعي.

استجابة الفريق يجب أن تكون "ذاكرة عضلية":
اطلب المساعدة ← هَوِّ مبكراً ← مقبضات الأوعية وعائية + عالج تباطؤ القلب ← إمالة لليسار ← تواصل ← صَعِّد.

BOX 25.7 — دقيقة High spinal الأولى | One-minute Response

نداء مساعدة فوري.
دعم أكسجة/تهوية مبكرًا (لا تنتظر SpO₂ يهبط).
مقبضات الأوعية وعائية + علاج تباطؤ القلب (bradycardia) بجرأة.
إمالة لليسار مستمرة.
تواصل مباشر مع التوليد + جاهزية تسريع الولادة إذا تدهور الجنين.

***

25.7 LAST في وحدات الولادة: الجاهزية ليست لأن الحدث شائع… بل لأن ثمنه فادح | Local Anesthetic Systemic Toxicity

السمية الجهازية للمخدر الموضعي (LAST) قد تظهر مع:

جرعات داعمة فوق الجافية (Epidural top-ups) بجرعات كبيرة.
حقن داخل وعاء بالخطأ.
أخطاء دوائية/تركيزات.
بلوكات محيطية (أقل شيوعًا في المخاض والولادة لكنها واردة).

25.7.1 الوقاية العملية

حقن تدريجي (Incremental dosing).
مراقبة لصيقة بعد الجرعة.
تجنب الاستمرار عندما "يقول الجسم: توقف" (طنين/دوخة/مذاق معدني/تغير وعي).
إنترا ليبيد (Intralipid) جاهز ومرئي وغير منتهي.
تدريب سنوي على خوارزمية الإنقاذ.

قصة واقعية: (العلامة الصغيرة التي أنقذت):

مريضة بعد جرعة فوق الجافية قالت: "أحس بطعم غريب وتنميل حول الفم". بدل أن يُقال "توتر"، أوقفوا الحقن فورًا، راقبوا تخطيط القلب، جهّزوا إنترا ليبيد مبكرًا. لم تتطور الحالة. هذه هي قوة "ثقافة التوقف" (Stop culture).

BOX 25.8 — جاهزية LAST في L&D

إنترا ليبيد متوفر + خوارزمية مرئية.
أدوار محددة (قائد/مجرى هواء/أدوية/توثيق).
تدريب دوري.
توثيق + استخلاص معلومات بعد الحدث.

***

25.8 سلامة مجرى الهواء التوليدي: الأكسجة هي الهدف… والتنبيب وسيلة | Obstetric Airway Safety

25.8.1 لماذا مجرى الهواء أصعب في الحمل؟

وذمة مخاطية + نزف سهل.
سمنة/انقطاع نفس انسدادي شائعة.
زمن أقل قبل انخفاض التشبع.
خطر شفط أعلى (معدة ممتلئة).

لذلك صُممت إرشادات مجرى الهواء التوليدي لتقليل المحاولات، ورفع احتمال النجاح من أول مرة، والانتقال مبكرًا إلى إنقاذ الأكسجة وفق خوارزميات واضحة. (Difficult Airway Society)

25.8.2 مبدأ كبير: قلّل التخدير العام عندما يكون المحوري ممكنًا

من أعظم قرارات السلامة: فوق جافية مبكر/محوري مبكر في الحالات المعرضة للطوارئ (عسرة ولادة، توقع قيصرية، توائم، مقدمات الإرجاج). لأن التحويل إلى تخدير عام تحت ضغط زمني يزيد المخاطر.

25.8.3 قبل التنبيب: إعداد لا يُختصر

وضعية مائلة/رأس مرتفع.
أكسجة مسبقة "حقيقية" (إحكام جيد + وقت + استراتيجية).
شفط جاهز.
منظار فيديو + بوغي + جهاز فوق المزمار (SGA) كخطة.
إعلان خطة أ-ب-ج-د للفريق.
عتبة واضحة لإيقاف المحاولات المتكررة.

قصة واقعية: (فشل التنبيب… والإنقاذ الذي جاء من الالتزام بالخطة):

قيصرية طارئة. فشل المحاولة 1، ثم المحاولة 2. بدل "المحاولة الثالثة"، أعلن القائد: "الخطة ج الآن". وُضع جهاز فوق المزمار ونجحت الأكسجة، ثم قرروا الإيقاف/التأجيل حسب الاستقرار. لم تكن البطولة في إدخال الأنبوب… بل في إنقاذ الأكسجة وعدم الدخول في دوامة CICO.

BOX 25.9 — إيجاز مجرى هواء توليدي | One-minute Obstetric Airway Brief

الخطة أ: ______ (منظار فيديو/مباشر + استراتيجية للنجاح من أول مرة).
الخطة ب: ______ (تغيير ذو معنى بعد أول فشل).
الخطة ج: جهاز فوق المزمار مقاس ___ جاهز؛ من يركّبه: ____.
الخطة د (CICO): محفز واضح = فشل الأكسجة/التهوية؛ طقم الوصول للعنق جاهز؛ من يستدعي الجراح: ____.

***

25.9 أزمات الضغط في الحمل: منع السكتة والاختلاج والموت الصامت | Hypertensive Emergencies

25.9.1 متى يصبح الضغط "طارئًا"؟

الضغط الشديد (عادةً ≥160 انقباضي أو ≥110 انبساطي بشكل مستمر) يجب علاجه بسرعة بعد تأكيده، بهدف تقليل خطر السكتة الدماغية؛ وتوصي المراجع أن العلاج يجب أن يكون خلال 30–60 دقيقة من التأكيد. (preeclampsia.org)

25.9.2 أدوية الخط الأول (First-line agents)

تذكر الإرشادات أن الخيارات الأولى تشمل: لابيتالول وريدي أو هيدرالازين وريدي، ونيفيديبين فموي سريع المفعول عند عدم توفر وصول وريدي. (ahajournals.org)
المهم ليس "أي دواء اخترت" فقط، بل:

من يعطي؟
ما الهدف؟
متى تعيد القياس؟
متى تعيد الجرعة أو تصعّد؟
كيف تربط ذلك بخطة التخدير (صفائح؟ نزف؟ احتمال تخدير عام؟).

قصة واقعية: (الصداع الذي كان إنذارًا):

مريضة تشكو صداعًا شديدًا و"ومضات" في الرؤية. قيل: "توتر". بعد ساعة حدثت نوبة اختلاج (إرجاج - Eclampsia). بعد هذه الحادثة وضع القسم قاعدة: أي أعراض عصبية مع ضغط مرتفع = بروتوكول الآن (لا انتظار ولا "تطمين شفهي").

BOX 25.10 — حزمة الاستجابة للضغط الشديد | Severe HTN Bundle

تعرف ← أكد ← عالج حسب البروتوكول ← راقب ← وازن خطة الولادة/التخدير ← الوقاية من الاختلاج (مغنيسيوم عند اللزوم). (acog.org)

***

25.10 سلامة المغنيسيوم: دواء منقذ… وسُميّة يمكن منعها | Magnesium Sulfate Safety

المغنيسيوم يمنع الاختلاجات في مقدمات الإرجاج/الإرجاج، لكنه يصبح خطرًا عندما تُهمل "المراقبة البسيطة".

25.10.1 أين يقع الخطأ غالبًا؟

جرعات غير معيارية أو مضاعفة بالخطأ.
عدم الانتباه لوظيفة كلوية ضعيفة.
غياب مراقبة التنفس والمنعكسات.
عدم توفر ترياق الكالسيوم أو عدم معرفة جرعته.

25.10.2 المراقبة السريرية العملية

المراجع تذكر أن المراقبة قد تكون مخبرية أو سريرية، ويُستخدم سريريًا: المنعكسات الرضفية وإنتاج البول ومعدل التنفس كعناصر أساسية. (NCBI)
في غرفة الولادة، اجعلها قائمة تحقق:

معدل التنفس ووضع الوعي.
منعكسات الأوتار العميقة (DTRs).
إنتاج البول موثق (عتبة عملية مثل ≥30 مل/ساعة وفق سياسات عديدة). (anmc.org)
عتبات تصعيد مكتوبة (متى أوقف؟ متى أستدعي؟).

25.10.3 سُميّة المغنيسيوم: التعرف ثم الإنقاذ

علامات مبكرة: فقد/ضعف المنعكسات، تزايد النعاس، كبت تنفسي. ثم قد تصل لاضطراب توصيل/بطء قلب.
الترياق: كثير من الإرشادات السريرية تذكر غلوكونات الكالسيوم 10% (10 مل وريدي ببطء) كعلاج مضاد عند السُميّة الشديدة، مع دعم تنفسي حسب الحاجة. (england.nhs.uk)

قصة واقعية: (السُمية التي بدأت "بتنهيدة بطيئة"):

مريضة على مغنيسيوم مع قصور كلوي خفيف. لاحظت الممرضة أن معدل التنفس أصبح 10 بدل 16، وأن المنعكسات ضعفت. لأن لديهم بروتوكولًا واضحًا، أوقفوا المغنيسيوم، دعموا التهوية مبكرًا، وأعطوا الكالسيوم وفق الخطة. لم تصل المريضة إلى توقف تنفس. هذه ليست "حظًا"… هذا نظام.

BOX 25.11 — قائمة أمان المغنيسيوم | MgSO₄ Safety Card

جرعات معيارية حسب بروتوكول المنشأة.
منعكسات + تنفس + بول مراقبة ومُوثقة. (NCBI)
غلوكونات الكالسيوم متوفر ومكانه معروف. (england.nhs.uk)
مسار تصعيد واضح عند أي علامة سُميّة.

***

25.11 تدريبات الأزمات + الولادة الإنعاشية: لماذا لا تكفي المعرفة وحدها؟ | Crisis Drills & Resuscitative Delivery

لأن أزمات الولادة: "نادرة" بما يكفي كي لا نتعلم منها سريريًا، و"قاتلة" بما يكفي كي لا نسمح بالتعلم المتأخر.

25.11.1 ما الحد الأدنى من التدريبات الإلزامية؟

نزف ما بعد الولادة + تفعيل بروتوكول نقل الدم الضخم.
إدارة نوبات الإرجاج.
إنقاذ التخدير الشوكي العالي.
فشل التنبيب/CICO.
توقف قلب الأم + الولادة الإنعاشية (القيصرية المحيطة بالوفاة).

25.11.2 كيف تجعل التدريب "حقيقيًا"؟

في نفس الغرفة وبنفس العربة.
بقياس الزمن إلى: طلب نقل الدم، بدء الضاغط، أول تهوية فعالة، أول وحدة دم، إعطاء حمض الترانيكساميك، توثيق البول…
استخلاص معلومات فوري: ما الذي فشل في النظام؟ (وليس: من المخطئ؟).

25.11.3 الولادة الإنعاشية: قرار زمني مُصمَّم مسبقًا

إرشادات الإنعاش تُشدد على:

إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة.
تخفيف الانضغاط الأجوف (إزاحة الرحم جانبيًا).

والهدف أن تبدأ الولادة الإنعاشية مبكرًا مع هدف "إتمام/إنجاز الولادة خلال ~5 دقائق" بحسب الموارد المحلية. (cpr.heart.org)

قصة واقعية: (النجاة جاءت من بروتوكول مكتوب):

توقف قلب مفاجئ (سبب محتمل: انصمام السائل السلوي/انصمام رئوي/نزف). لأن الفريق كان متدربًا، لم يحدث الجدل المعتاد: "ننقلها للغرفة؟ ننتظر الجراح؟"
بدؤوا الإنعاش في مكانها، أعلنوا الزمن بصوت عالٍ، وجرى التنسيق لإجراء الولادة الإنعاشية ضمن الإطار الزمني—والنقطة المفصلية كانت: عدم الانتقال وعدم تأخير القرار.

BOX 25.12 — أساسيات توقف قلب الأم + الولادة الإنعاشية | Essentials for Maternal Arrest

تخطيط الفريق مسبقًا (توليد + تخدير + عناية حديثي الولادة + طوارئ/عناية مركزة). (cpr.heart.org)
إنعاش لا ينقطع + إزاحة الرحم لتخفيف الانضغاط الأجوف. (cpr.heart.org)
هدف زمني واضح (ابدأ مبكرًا بهدف الإنجاز خلال ~5 دقائق). (cpr.heart.org)
أدوات معروفة المكان (مشرط/طقم).
استخلاص معلومات إلزامي بعد الحدث.

***

25.12 ما بعد الحدث: التوثيق والتعلم—المريض التالي هو "النظام" | Post-Event: Documentation & Learning

بعد نزف شديد أو تخدير شوكي عالٍ أو CICO أو سُميّة مغنيسيوم: إن لم "تلتقط الدرس"، ستعيده الحياة بشكل أسوأ.

25.12.1 استخلاص معلومات مصغر (2–5 دقائق) فورًا

ماذا حدث؟ (المحفز + الجدول الزمني).
ما الذي نجح؟ (الدفاعات التي عملت).
ما الذي تأخر؟ (معدات/أدوار/اتصال/نقل).
ما تغيير واحد سننفذه هذا الأسبوع؟ (المالك + الموعد النهائي).

25.12.2 توثيق يحمي المريضة مستقبلاً

وثّق بحيث يستطيع أي شخص يكمل الرعاية دون تخمين:

سبب الأزمة وتوقيتها.
التدخلات والجرعات والزمن.
الاستجابة (العلامات الحيوية/الاتجاهات).
خطة متابعة (عناية/إفاقة/تحاليل/مراقبة).
"تسليم" واضح للفريق التالي.

25.12.3 مؤشرات أداء عملية لقسم تخدير الولادة

اختر مؤشرات "تقيس النظام" لا "تلوم الأفراد":

زمن تفعيل بروتوكول النزف.
نسبة تطبيق قياس النزف الكمي.
زمن علاج الضغط الشديد من لحظة التأكيد. (PubMed)
توفر إنترا ليبيد + تدريب التسمم.
نجاح المحاولة الأولى في حالات التخدير العام.
نسبة محاكاة الأزمات المنفذة/ربع سنويًا.

BOX 25.13 — أفعال قوية مقابل أفعال ضعيفة (تعلم الأنظمة) | Systems Learning

قوية: توحيد، وظائف قسرية، إعادة تصميم عربات، تدريب محاكاة، تغيير موارد.
ضعيفة: "كونوا حذرين"، ملصق بلا تدريب، تذكير بلا نظام.

***

25.13 ملحق أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

25.13.1 قاموس سريع | Quick Glossary

PPH: نزف ما بعد الولادة.
QBL: فقدان الدم الكمي. (acog.org)
Neuraxial: شوكي/فوق الجافية/مشترك.
High spinal: انتشار محوري سريع يسبب انهيار ضغط/تنفس.
CICO: لا يمكن التنبيب / لا يمكن الأكسجة. (Difficult Airway Society)
LAST: السمية الجهازية للمخدر الموضعي.
Resuscitative delivery: إجراء إنقاذي ضمن إنعاش الأم بهدف زمني يقارب 5 دقائق حسب الإرشادات. (cpr.heart.org)

25.13.2 أسئلة اجتماع السلامة | Reflection Questions

هل بروتوكول النزف مرئي ومُجرَّب مع النقل الضخم وقياس الكمية؟ (AIM)
هل الضاغط الوعائي "جاهز قبل الشوكي" كسلوك قياسي؟
هل عربة مجرى الهواء التوليدي موحدة ومُراجَعة؟ (Difficult Airway Society)
هل بروتوكول المغنيسيوم يتضمن المنعكسات/التنفس/البول وترياق الكالسيوم؟ (NCBI)
هل نفذنا تدريبات خلال آخر 3 أشهر مع قياس زمن الاستجابة؟

خلاصة الفصل | Chapter Summary

سلامة تخدير الولادة تُبنى كنظام حول: النزف / الضغط الشديد-الإرجاج / مجرى الهواء-الأكسجة. (AIM)
حمض الترانيكساميك مبكرًا ضمن إطار زمني مناسب جزء مهم من منظومة علاج النزف. (NCBI)
التخدير المحوري آمن جدًا حين يُدار بانضباط: تقييم الصفائح/مضادات التخثر/الإنتان + وقاية انخفاض الضغط + جاهزية الشوكي العالي والتسمم. (soap.memberclicks.net)
مجرى الهواء التوليدي يحتاج "أكسجة أولًا" وخطة تصعيد مُتدرَّبة تقلل المحاولات وتسرّع الإنقاذ. (PubMed)
علاج الضغط الشديد يجب أن يكون سريعًا وفق بروتوكول بهدف تقليل السكتة، مع المغنيسيوم بأمان ومراقبة صارمة. (PubMed)
في توقف القلب الحملي، الولادة الإنعاشية جزء من إنعاش الأم بهدف زمني يقارب 5 دقائق بحسب الإرشادات الحديثة. (cpr.heart.org)

***

End of Chapter 25