الفصل 19: السلامة أثناء العمليات - الوقاية من آليات الضرر الشائعة

غرفة العمليات رقم 3، الساعة 2:15 مساءً. الحالة الثالثة في يوم طويل. مريض ASA II، عملية استئصال مرارة بالمنظار (Laparoscopic Cholecystectomy)، كل شيء يبدو روتينياً. لكن بعد 45 دقيقة من التحريض (Induction)، لاحظتُ أن ضغط الدم (BP) بدأ ينزلق أو ينجرف (Drift): 110/70… ثم 95/60… ثم 85/50.
لم يكن هناك نزيف واضح، لا تغير مفاجئ في الوضعية (Position)، فقط "انجراف" تدريجي (Gradual Drift) لم ينتبه له أحد حتى صفّرت الإنذارات (Alarms).

في نفس الأسبوع، حالة أخرى: مريض يخضع لتخدير وريدي كلي (TIVA - Total Intravenous Anesthesia) لجراحة عمود فقري (Spine Surgery). كل شيء يبدو مستقراً حتى بدأ المريض يتحرك قليلاً أثناء التثبيت (Fixation). اكتشفنا أن مضخة البروبوفول (Propofol Pump) كانت معيّرة (Calibrated) على وزن 50 كجم بينما المريض 85 كجم—مما أدى إلى جرعة ناقصة (Underdosing) لساعة كاملة، وكاد المريض يصل لحالة وعي (Awareness).

وحالة ثالثة: طفل 4 سنوات، عملية قصيرة، لم نراقب الحرارة (Temperature) "لأنها سريعة"، استيقظ المريض يرتجف بشدة (Shivering) والحرارة 35.2°C—انخفاض حرارة (Hypothermia) غير متوقع.

ثلاث حالات. ثلاثة أنماط ضرر (Harm Patterns) مختلفة. ثلاث فرص للوقاية الفعلية—لو كان لدينا حزم وقائية قياسية (Prevention Bundles) بدلاً من الاعتماد على "الحذر الفردي" (Individual Vigilance) فقط.

🔑 المفهوم الأساسي: مبدأ الحزم | Core Concept: The Bundle Principle

BOX 19.1 — ما هي الحزمة الوقائية؟ | What Is a Prevention Bundle?

التعريف:
الحزمة (Bundle) هي مجموعة صغيرة (عادة 3–6 إجراءات) من التدخلات المبنية على الأدلة (Evidence-Based) التي تُنفّذ معاً (Together) وبشكل موثوق (Reliably) لتحقيق نتيجة (Outcome) أفضل من تطبيق أي إجراء منفرد (Single Action).

لماذا الحزم أفضل من القوائم الطويلة؟

✅ قابلة للتذكر (Memorable): 3–6 خطوات يمكن حفظها وتطبيقها تلقائياً.
✅ قابلة للقياس (Measurable): يمكن تدقيقها (Auditable) ("هل طُبّقت الحزمة؟ نعم/لا").
✅ تأثير تآزري (Synergistic Effect): العناصر معاً تحقق حماية أكبر من مجموع الأجزاء.

مثال من السلامة أثناء العمليات:

❌ بدون حزمة: "كن حذراً من انخفاض ضغط الدم (Hypotension)" ← غامض (Vague)، غير قابل للقياس.

✅ مع حزمة الوقاية من انخفاض ضغط الدم (Hypotension Prevention Bundle):

حدد الهدف (Target): (MAP ≥ 65 أو مخصص Individualized).
جهّز مقبضات الأوعية (Vasopressors) قبل التحريض.
راقب الاتجاه (Trend) كل 3 دقائق.
تصرّف (Act) عند أول انحراف (Deviation).
وثّق (Document) ونقّح (Refine).

الرسالة الأساسية:
الحزم (Bundles) تحوّل "النوايا الحسنة" (Good Intentions) إلى عمل قياسي (Standardized Work) يمكن تكراره (Repeatable)، قياسه (Measurable)، وتحسينه (Improvable).

19.1 مقدمة: لماذا تحدث الأضرار أثناء العمليات؟

معظم الأضرار أثناء العمليات (Intraoperative Harm) ليست عشوائية (Random)—بل هي أنماط متكررة يمكن التنبؤ بها (Predictable Patterns):

الأنماط الخمسة للضرر الشائع:

الانجراف التدريجي غير الملحوظ (Unnoticed Gradual Drift):
- انخفاض ضغط الدم (Hypotension)، نقص التهوية (Hypoventilation)، انخفاض الحرارة (Hypothermia).
- كلها تحدث ببطء (Slowly) بحيث لا تُلاحظ حتى تصبح حرجة (Critical).
الفشل في توقع المخاطر (Failure to Anticipate Risk):
- عدم التحضير المسبق للمرضى عالي الخطورة (High-Risk Patients: ASA III–IV)، نزيف متوقع (Expected Bleeding)، مجرى هواء صعب (Difficult Airway).
- "لم نتوقع أن الأمور ستسوء بهذه السرعة".
نقص المعايير (Lack of Standards):
- كل طبيب تخدير (Anesthesiologist) له "طريقته الخاصة" (Own Way).
- لا يوجد نهج موحد (Unified Approach) للوقاية (Prevention).
التأخر في التصعيد (Delayed Escalation):
- عدم طلب المساعدة مبكراً (Call for Help Early).
- الانتظار "لنرى ماذا يحدث" (Wait and See).
- الثقة الزائدة (Overconfidence) في القدرة على "إصلاح الأمور" (Fix Things).
أخطاء الأدوية/السوائل (Medication/Fluid Errors):
- جرعات خاطئة (Wrong Doses)، سوائل خاطئة (Wrong Fluids)، تركيزات خاطئة (Wrong Concentrations).
- عدم التحقق المزدوج (Double-Check) من الحسابات (Calculations).

19.2 حزمة الوقاية من نقص الأكسجة | Hypoxia Prevention Bundle

19.2.1 الآليات المتوقعة لنقص الأكسجة

نقص الأكسجة (Hypoxia) أثناء العمليات له أسباب يمكن التنبؤ بها (Predictable Causes):

19.2.2 العمل القياسي: حزمة الوقاية من نقص الأكسجة (6 خطوات)

الآلية (Mechanism)	المثال السريري (Clinical Example)	الوقاية (Prevention)
فقدان التهوية (Ventilation Loss)	انفصال الدارة (Circuit Disconnect)، انسداد الأنبوب (Tube Obstruction)	تخطيط ثاني أكسيد الكربون (Capnography) مستمر، إنذارات فعّالة (Active Alarms)
وضع خاطئ للأنبوب (Wrong Tube Position)	أنبوب في المريء (Esophageal)، تنبيب أحادي الشعبة (Endobronchial)	تأكيد ETCO₂، تسمّع (Auscultation)، تصوير (Imaging) إذا لزم
انخماص رئوي (Atelectasis)	وضعية (Positioning)، ضغط بطني (Abdominal Pressure)، سمنة (Obesity)	ضغط الزفير الإيجابي (PEEP)، مناورات توظيف (Recruitment)، أكسجين كافٍ (Adequate FiO₂)
تشنج قصبي (Bronchospasm)	ربو (Asthma)، حساسية (Allergy)، تهيج أنبوب (Tube Irritation)	علاج مبكر (Early Treatment)، عمق تخدير كافٍ (Adequate Depth)، موسعات قصبية (Bronchodilators)
فشل المعدات (Equipment Failure)	أسطوانة فارغة (Empty Cylinder)، عطل محلل الأكسجين (FiO₂ Analyzer Failure)	فحص يومي (Daily Check)، إنذارات (Alarms)، نسخة احتياطية (Backup)
انصمام نادر (Rare Embolism)	هواء (Air)، سائل أمنيوسي (Amniotic)، دهون (Fat)	توقع (Anticipate)، وضعية (Position)، مراقبة (Monitor)

Hypoxia Prevention Bundle | حزمة الوقاية من نقص الأكسجة

Preoxygenation

أكسجة مسبقة

EtO₂ ≥ 85%
3 min with tight seal
High-risk: 5 min
Head-up 30°

Capnography

مراقبة CO₂

Visible waveform
Proof of ventilation
Detects disconnect
Detects intubation

FiO₂ Analyzer

محلل الأكسجين

Active FiO₂ monitor
Truth about gas
Detects empty O₂
Wrong gas mix

Circuit Check

فحص الدائرة

Leak test before
Check valves
Check filters
Suction patent

Airway Equipment

معدات مجرى الهواء

Rescue plan ready
LMA at hand
Bougie ready
Video laryngoscope

Two-Person

شخصان

High-risk cases
Better seal
Faster response
Team awareness

🎯 Every Step, Every Patient | كل خطوة، كل مريض

Hypoxia is predictable ← Prevention is possible ← Standard work saves lives

BOX 19.2 — Hypoxia Prevention Bundle: Standard Work

قبل التحريض (Before Induction):

✅ 1. أكسجة مسبقة فعّالة (Effective Preoxygenation):

الهدف (Target): أكسجين نهاية الزفير (EtO₂) ≥ 85% أو 3 دقائق كاملة مع قناع محكم (Tight Seal).
للمرضى عالي الخطورة (High-Risk Patients): (سمنة Obesity، حامل Pregnant، طفل Child):
- وضع الرأس المرتفع (Head-Up Position) 30 درجة.
- أكسجة مسبقة لـ 5 دقائق أو حتى EtO₂ > 90%.
- استخدام ضغط إيجابي مستمر (CPAP) أو تهوية غير جراحية (NIV) إذا كان لدى المريض انقطاع النفس الانسدادي (OSA) أو قصور تنفسي (Respiratory Failure).

قصة واقعية — خطأ الأكسجة المسبقة:
مريضة سمنة مفرطة (Morbidly Obese, BMI 48)، جراحة طارئة (Emergency Surgery)، كانت "الأكسجة المسبقة" عبارة عن دقيقة واحدة فقط بقناع فضفاض (Loose Mask). بعد 90 ثانية من توقف التنفس (Apnea)، هبط الأكسجين (SpO₂) من 98% إلى 82% رغم كل محاولاتنا—لم يكن لدينا احتياطي أكسجين (Reserve) كافٍ. الدرس: السمنة + عدم الأكسجة الكافية = كارثة سريعة (Fast Disaster).

✅ 2. Capnography مرئي وفعّال:

موجة ثاني أكسيد الكربون (ETCO₂ Waveform) هي دليل التهوية (Proof of Ventilation).
ليس فقط رقم (Number)—الموجة (Waveform) تكشف:
- انفصال الدارة (Circuit Disconnect) (موجة مسطحة Flat Line).
- تنبيب مريئي (Esophageal Intubation) (لا موجة No Waveform).
- تشنج قصبي (Bronchospasm) (ارتفاع بطيء Slow Rise، هضبة منحدرة Sloping Plateau).
- نقص التهوية (Hypoventilation) (ETCO₂ يرتفع Rises > 45).

✅ 3. محلل الأكسجين (FiO₂ Analyzer) نشط:

محلل FiO₂ هو الحقيقة (Truth) عن توصيل الغاز (Gas Delivery).
يكشف: أسطوانة أكسجين فارغة (Empty Cylinder)، خلط غازات خاطئ (Wrong Gas Mix)، فشل مقياس التدفق (Flowmeter Failure).
لا تثق (Trust) في مقياس التدفق (Flowmeter) وحده—تحقق من FiO₂ فعلياً (Actual FiO₂).

✅ 4. فحص سلامة الدارة (Circuit Integrity):

اختبار تسريب (Leak Test) قبل كل حالة.
فحص صمامات (Valves)، أنابيب (Tubing)، مرشحات (Filters).
تأكد من وجود أنبوب شفط سالك (Suction Patent).

✅ 5. استراتيجية تهوية (Ventilation Strategy):

للحالات القصيرة (Short Cases < 1 Hour):
- حجم مدي (Tidal Volume) 6–8 مل/كجم (وزن مثالي Ideal Body Weight).
- ضغط زفير إيجابي (PEEP) 5 cmH₂O.
- نسبة أكسجين (FiO₂) 0.4–0.5 (تجنب FiO₂ 1.0 لفترات طويلة Prolonged Periods—يسبب انخماص Atelectasis).
للحالات الطويلة (Long Cases) أو عالية الخطورة (High-Risk):
- مناورات توظيف (Recruitment Maneuvers) كل ساعة.
- ضغط زفير إيجابي (PEEP) 8–10 cmH₂O.
- مراقبة ضغط الهضبة (Plateau Pressure < 30 cmH₂O).

✅ 6. خطة مجرى هواء مشتركة (Shared Airway Plan):

إذا كانت الجراحة تشارك مجرى الهواء (Shared Airway Surgery - ENT, Oral, Maxillofacial):
- توقيت (Timing) متفق عليه للتنبيب (Intubation)/إزالة الأنبوب (Extubation).
- إشارات (Signals) واضحة ("يمكنك التنفس Now You Can Ventilate" / "توقف Stop").
- خطة طوارئ (Emergency Plan) إذا فُقد مجرى الهواء (Airway Lost).

19.2.3 أثناء العملية (During the Case): قواعد "لا تفوت أبداً" (Never Miss Rules)

BOX 19.3 — Never Miss: Hypoxia Detection

القاعدة الأولى: موجة ETCO₂ Waveform = دليل التهوية (Proof of Ventilation)

إذا اختفت موجة ETCO₂ Waveform:
- ❌ لا تفترض (Assume) "مشكلة في الجهاز Monitor Issue".
- ✅ افترض دائماً (Always Assume): انفصال (Disconnect)، انسداد (Obstruction)، أو تنبيب مريئي (Esophageal Intubation) حتى تُثبت العكس (Proven Otherwise).

القاعدة الثانية: اتجاه SpO₂ Trend = حقيقة الأكسجة (Oxygenation Truth)

تشبع الأكسجين (SpO₂) يتأخر (Lags) خلف الحدث الفعلي (Actual Event) بـ 30–90 ثانية.
إذا بدأ SpO₂ بالانخفاض (Falling):
- ✅ تصرّف فوراً (Immediately)—لا تنتظر (Wait) حتى يصل إلى 85%.

القاعدة الثالثة: محلل FiO₂ Analyzer = حقيقة توصيل الغاز (Gas Delivery Truth)

إذا كان محلل FiO₂ يُظهر 21% (هواء غرفة Room Air) بينما مقياس التدفق (Flowmeter) يُظهر أكسجين (O₂):
- المشكلة (Problem): أسطوانة فارغة (Empty Cylinder)، خط أكسجين مفصول (O₂ Line Disconnected)، أو مقياس تدفق معطل (Faulty Flowmeter).
- تصرّف: استخدم مصدر أكسجين احتياطي (Backup O₂ Source) فوراً.

19.2.4 خوارزمية الاستجابة: انخفاض تشبع الأكسجين (Response Algorithm: Falling SpO₂)

BOX 19.4 — SpO₂ Falling: Step-by-Step Response

الخطوة 1: ارفع FiO₂ إلى 1.0 فوراً (Increase FiO₂ to 1.0 Immediately)
اشترِ وقتاً (Buy Time) بينما تشخّص (Diagnose) السبب (Cause).

الخطوة 2: أكّد التهوية (Confirm Ventilation)

✅ هل موجة ETCO₂ Waveform موجودة (Present) وطبيعية (Normal)؟
- نعم (Yes): التهوية (Ventilation) مُؤكدة ← انتقل للخطوة 3.
- لا (No): فقدان التهوية (Ventilation Lost):
  - ❌ افصل (Disconnect) من جهاز التهوية (Ventilator).
  - ✅ تهوية يدوية (Manual Ventilation) بحقيبة أمبو (Ambu Bag).
  - ✅ تأكد من وضع الأنبوب (Tube Position) (تسمّع Auscultate، ETCO₂).
  - ✅ شفط (Suction) الأنبوب (Tube) (انسداد Obstruction؟).
  - ✅ إذا لم يتحسن (No Improvement): أعد التنبيب (Reintubate).

الخطوة 3: تسمّع الصدر (Auscultate the Chest)

✅ أصوات تنفس (Breath Sounds) متساوية (Equal) ثنائية (Bilaterally)؟
- نعم ← انتقل للخطوة 4.
- لا ← تنبيب أحادي الشعبة (Endobronchial Intubation):
  - اسحب الأنبوب (Withdraw Tube) 1–2 سم.
  - تأكد من ETCO₂ وتحسّن SpO₂.
✅ صفير (Wheezing)؟
- تشنج قصبي (Bronchospasm):
  - سالبوتامول (Salbutamol) 100 ميكروغرام عبر الأنبوب (via ETT).
  - عمّق التخدير (Deepen Anesthesia) (بروبوفول أو سيفوفلوران).
  - ✅ إذا شديد (Severe): إبينفرين (Epinephrine) 10 ميكروغرام وريدي بلعات (Boluses).

الخطوة 4: مناورات توظيف (Recruitment Maneuvers)
انخماص الرئة (Atelectasis) هو السبب الأكثر شيوعاً (Most Common Cause) لنقص الأكسجة (Hypoxia) أثناء التخدير العام (GA).

✅ مناورة توظيف (Recruitment Maneuver):
- تهوية يدوية (Manual Ventilation) بضغط (Pressure) 30–40 cmH₂O لمدة 10–15 ثانية.
- أو جهاز التهوية: PEEP 10–15 cmH₂O + دعم ضغط (Pressure Support) لـ 10 أنفاس (Breaths).
✅ ثم حافظ على PEEP 8–10 cmH₂O.

الخطوة 5: صعّد مبكراً (Escalate Early)
إذا لم يتحسن SpO₂ (No Improvement) بعد الخطوات 1–4:

✅ اتصل (Call) للمساعدة (Help) (زميل أقدم Senior، استشاري Consultant).
✅ فكر (Think) في أسباب نادرة (Rare Causes):
- استرواح الصدر (Pneumothorax) (أصوات تنفس غائبة Absent Breath Sounds من جانب واحد، ضغط مجرى هواء عالٍ High Airway Pressure).
- انصمام رئوي (Pulmonary Embolism) (هبوط مفاجئ Sudden Drop في SpO₂ + ETCO₂، عدم استقرار ديناميكي Hemodynamic Instability).
- وذمة رئوية (Pulmonary Edema) (سوائل زائدة Fluid Overload، قصور قلب Heart Failure).
- انصمام هوائي (Air Embolism) (جراحة في وضع جلوس Sitting Position، جراحة أعصاب Neurosurgery).

قصة واقعية — استرواح الصدر غير المُشخّص:
جراحة صدر (Thoracic Surgery)، تنبيب أنبوب مزدوج التجويف (Double-Lumen Tube)، بعد 30 دقيقة بدأ SpO₂ بالانخفاض من 98% إلى 88% رغم FiO₂ 1.0. افترضنا تنبيب خاطئ (Malposition)—أعدنا وضع الأنبوب (Repositioned Tube)، لا تحسّن (No Improvement). أصوات التنفس (Breath Sounds) غائبة (Absent) من الجانب الأيمن (Right Side)، ضغط المجرى الهوائي (Airway Pressure) مرتفع (High)—استرواح صدر توتري (Tension Pneumothorax). وضعنا إبرة تخفيف (Needle Decompression) فوراً، تحسّن SpO₂ خلال ثوانٍ (Seconds). الدرس: لا تفترض (Assume) السبب الأكثر شيوعاً (Common Cause)—فكر (Think) في الطوارئ الحقيقية (True Emergencies).

19.3 حزمة الوقاية من انخفاض ضغط الدم | Hypotension Prevention Bundle

19.3.1 لماذا انخفاض ضغط الدم مهم؟

انخفاض ضغط الدم أثناء العمليات (Intraoperative Hypotension) هو أكثر الأحداث الضارة شيوعاً (Most Common Adverse Event):

المشكلة (Problem):
معظم انخفاض ضغط الدم هو "انجراف تدريجي" (Gradual Drift)—ليس هبوطاً مفاجئاً (Sudden Drop)، بل انخفاض بطيء غير ملحوظ (Slow Unnoticed Decline) من 110 إلى 95 إلى 80 على مدى 20 دقيقة، بينما الجميع مشغول (Busy) بالجراحة (Surgery).

19.3.2 أهداف ضغط الدم: MAP ≥ 65 أو مخصّص

19.3.3 العمل القياسي: حزمة الوقاية من انخفاض ضغط الدم (6 خطوات)

Hypotension Prevention Bundle | حزمة الوقاية من انخفاض ضغط الدم

Risk Stratification

تقييم المخاطر

ASA III-IV
Elderly >70
Hypovolemia
Heart Failure

Induction Plan

خطة التحريض

Vasopressor ready
Reduced doses
Slow titration
Pre-drawn drugs

Fluid Loading

تحميل السوائل

250-500ml before
Balanced crystalloid
Monitor response
Goal-directed

Vasopressor

قابض وعائي

Pre-drawn syringe
Phenylephrine 100μg
Ephedrine 5-10mg
Ready to push

Vigilance

اليقظة

MAP every 1-3 min
Trend awareness
Gradual drift
Early intervention

Target MAP

الهدف

MAP ≥ 65 default
Individualized
Chronic HTN: ≥70
Elderly: ≥70-75

⚠️ Hypotension = Harm | انخفاض الضغط = ضرر

Even 5 minutes of MAP <65 ← Kidney injury, MI, Stroke ← Prevent drift early!

BOX 19.6 — Hypotension Prevention Bundle: Standard Work

قبل التحريض (Before Induction):

✅ 1. تقييم المخاطر (Risk Stratification):

من هو عالي الخطورة (High-Risk) لانخفاض ضغط الدم (Hypotension)؟
- ASA III–IV.
- كبار السن (Elderly > 70).
- نقص حجم (Hypovolemia) (صيام طويل Prolonged Fasting، إسهال Diarrhea، قيء Vomiting).
- أدوية خافضة للضغط (Antihypertensive Medications) (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE inhibitors، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs، حاصرات بيتا Beta-blockers).
- قصور قلب (Heart Failure, EF < 40%).
- إنتان (Sepsis) أو نزيف (Hemorrhage).

✅ 2. خطة التحريض (Induction Plan):

للمرضى عالي الخطورة (High-Risk):
- استخدم تقنية "تحريض بطيء" (Slow Induction):
  - بروبوفول (Propofol): 0.5–1 مجم/كجم (بدلاً من 2 مجم/كجم).
  - أعطِ على دفعات (Titrate) ببطء (Slowly) على 2–3 دقائق.
- تجنب (Avoid): جرعات كبيرة (Large Boluses) من البروبوفول أو الثيوبنتال.
- بديل (Alternative): إيتوميديت (Etomidate 0.2–0.3 mg/kg) أو كيتامين (Ketamine 1–2 mg/kg) للمرضى غير المستقرين (Unstable Patients).

✅ 3. جاهزية مقبضات الأوعية (Vasopressor Readiness):

جهّز (Prepare) مقبضات الأوعية (Vasopressors) قبل (Before) التحريض (Induction).
الاختيار الأول (First Choice): فينيليفرين (Phenylephrine 100 mcg) أو إفيدرين (Ephedrine 5–10 mg) في حقنة (Syringe) جاهزة (Ready).
البديل (Alternative): تسريب (Infusion) (نورإبينفرين Norepinephrine 0.05–0.1 mcg/kg/min).
قاعدة لا تفوت (Never Miss): "لا تخدير (Anesthesia) بدون ضاغط جاهز (Without Ready Vasopressor)".

قصة واقعية — تأخر مقبضات الأوعية:
مريض ASA III، ارتفاع ضغط مزمن (Chronic Hypertension)، تحريض (Induction) بـ بروبوفول 2 مجم/كجم. ضغط الدم (BP) هبط (Dropped) من 160/90 إلى 70/40 خلال دقيقتين (Minutes). الضاغط (Vasopressor) لم يكن جاهزاً (Ready)—احتجنا 3 دقائق لتحضيره (Prepare)، المريض بقي بضغط منخفض (Hypotensive) لـ 5 دقائق كاملة. لاحقاً (Later)، ارتفعت علامات التروبونين (Troponin - Myocardial Injury). الدرس: الثواني مهمة (Seconds Matter)—جهّز مقبضات الأوعية (Vasopressors) قبل (Before)، وليس بعد (After).

✅ 4. جاهزية المراقبة (Monitoring Readiness):

قياس ضغط دم غير غازي (NIBP) كل دقيقة (Minute) واحدة للـ 5 دقائق الأولى (First 5 Minutes) بعد التحريض.
للمرضى عالي الخطورة (High-Risk):
- ✅ خط شرياني (Arterial Line) قبل التحريض (Before Induction) (مراقبة مستمرة Continuous Monitoring).
- ✅ أو خط وريدي مركزي (Central Venous Line) إذا كان نقل سوائل/دم (Fluid/Blood Transfusion) متوقع (Expected).

✅ 5. توقع النزيف (Anticipate Bleeding):

إذا كان النزيف متوقعاً (Expected Bleeding > 500 mL):
- ✅ خطوط وريدية كبيرة (Large IV Lines 14–16 G).
- ✅ دم متقاطع (Crossmatched Blood) جاهز (Ready).
- ✅ مُدفّئ سوائل (Fluid Warmer).

✅ 6. مراقبة الاتجاه (Trend Monitoring):

لا تنظر (Look) فقط إلى "آخر رقم" (Last Number)—راقب (Monitor) الاتجاه (Trend):
- ✅ إذا كان MAP ينخفض (Declining) تدريجياً (Gradually) (110 ← 95 ← 85):
  - تصرّف (Act) الآن (Now)—لا تنتظر (Wait) حتى تنطلق الإنذارات (Alarms).

19.3.4 خوارزمية الاستجابة: انخفاض ضغط الدم (Response Algorithm: Hypotension)

BOX 19.7 — Hypotension Response Checklist

الخطوة 1: أكّد القراءة (Confirm the Reading)

✅ هل الكُفة (Cuff) بالحجم المناسب (Appropriate Size) ووُضعت بشكل صحيح (Correctly Positioned)؟
✅ قِس (Measure) مرة أخرى (Again)—أو ضع (Put) خط شرياني (Arterial Line).

الخطوة 2: شخّص بسرعة (Diagnose Quickly)

النمط (Pattern)	القلب (HR)	ضغط وريدي مركزي (CVP)	الناتج القلبي (CO)	السبب المحتمل (Likely Cause)	العلاج (Treatment)
MAP منخفض، HR طبيعي/بطيء	طبيعي (Normal) أو بطيء (Slow)	منخفض (Low)	منخفض (Low)	توسع وعائي (Vasodilation) (تخدير عميق Deep Anesthesia، تخدير نخاعي Spinal)	ضاغط وعائي (Vasopressor: Phenylephrine, Norepinephrine)
MAP منخفض، HR سريع	سريع (Fast > 100)	منخفض (Low)	منخفض (Low)	نقص حجم (Hypovolemia) (نزيف Bleeding، سوائل غير كافية Inadequate Fluids)	سوائل (Fluids) + فحص (Check) نزيف (Bleeding)
MAP منخفض، HR سريع، CVP مرتفع	سريع (Fast)	مرتفع (High)	منخفض (Low)	قصور قلب (Heart Failure) أو صمة رئوية (PE)	مقويات قلب (Inotropes: Dobutamine, Milrinone)، استشارة (Consult)
MAP منخفض، HR بطيء، CVP مرتفع	بطيء (Slow < 50)	مرتفع (High) أو طبيعي	منخفض (Low)	بطء قلب (Bradycardia) (تخدير عميق Deep، أدوية Drugs، ارتجاع مبهمي Vagal Reflex)	أتروبين (Atropine 0.5 mg IV)، خفف (Lighten) التخدير (Anesthesia)
MAP منخفض مفاجئ، SpO₂ منخفض	متغير (Variable)	متغير (Variable)	منخفض (Low)	صمة رئوية (PE)، استرواح صدر (Pneumothorax)، صمة هوائية (Air Embolism)	أكسجين (O₂ 100%)، صعّد (Escalate)، علاج سببي (Treat Cause)

الخطوة 3: تصرّف بسوائل (Fluids) أو مقبضات الأوعية (Vasopressors)

متى تعطي سوائل (When to Give Fluids)؟

✅ نقص حجم واضح (Clear Hypovolemia): نزيف (Bleeding)، صيام طويل (Prolonged Fasting)، قيء (Vomiting)/إسهال (Diarrhea).
✅ اختبار استجابة السوائل (Fluid Responsiveness Test):
- أعطِ (Give) 250 مل بلوري (Crystalloid) بسرعة (Rapidly) (> 10 دقائق).
- راقب (Monitor): هل تحسّن MAP (Improved) بمقدار > 10%؟
  - نعم (Yes): المريض (Patient) مستجيب للسوائل (Fluid-Responsive) ← أعطِ (Give) المزيد (More).
  - لا (No): المريض (Patient) ليس (NOT) مستجيباً (Fluid-Responsive) ← استخدم (Use) مقبضات الأوعية (Vasopressors).

متى تعطي مقبضات الأوعية (When to Give Vasopressors)؟

✅ توسع وعائي (Vasodilation) (MAP منخفض، HR طبيعي Normal/بطيء Slow، لا علامات Signs نقص حجم Hypovolemia).
✅ بعد (After) إعطاء سوائل (Fluids) مناسبة (Appropriate) بدون استجابة كافية (Without Adequate Response).
✅ للمرضى عالي الخطورة (High-Risk): لا تنتظر (Wait)—استخدم (Use) مقبضات الأوعية (Vasopressors) مبكراً (Early).

اختيار الضاغط (Vasopressor Choice):

فينيليفرين (Phenylephrine 50–100 mcg IV Boluses): ناهض ألفا نقي (Pure Alpha-Agonist)، يرفع (Raises) MAP بدون (Without) زيادة HR، الاختيار الأول (First Choice) للتوسع الوعائي (Vasodilation).
إفيدرين (Ephedrine 5–10 mg IV): مختلط ألفا/بيتا (Mixed Alpha/Beta)، يرفع (Raises) MAP و HR، مفيد (Useful) إذا كان HR بطيء (Slow).
نورإبينفرين (Norepinephrine Infusion 0.05–0.2 mcg/kg/min): للانخفاض المستمر (Persistent Hypotension)، يحتاج (Requires) خط وريدي مركزي (Central Line) (مفضّل Preferred).

الخطوة 4: صعّد (Escalate)

إذا لم يتحسّن MAP (No Improvement) بعد:
- ✅ سوائل (Fluids) 500–1000 مل.
- ✅ مقبضات الأوعية (Vasopressors) (جرعتين Doses أو أكثر More).
اتصل (Call) للمساعدة (Help): زميل (Senior)، استشاري (Consultant)، فريق جراحي (Surgical Team) (تحقق Check من نزيف Bleeding).

الخطوة 5: وثّق (Document) وتعلّم (Learn)

سجّل (Record): توقيت (Timing) انخفاض ضغط الدم (Hypotension)، التشخيص المفترض (Presumed Diagnosis)، التدخلات (Interventions) (سوائل Fluids، مقبضات الأوعية Vasopressors، أدوية Medications)، الاستجابة (Response).
ناقش (Debrief) بعد الحالة (Post-Case): "ماذا يمكننا فعله (What Could We Do) بشكل مختلف (Differently) في المرة القادمة (Next Time)؟".

19.4 الوقاية من الوعي تحت التخدير | Awareness Prevention Strategy

19.4.1 ما هو الوعي (Awareness)؟

الوعي تحت التخدير (Awareness Under Anesthesia) = استرجاع صريح (Explicit Recall) لأحداث (Events) أثناء التخدير العام (GA).

19.4.2 السيناريوهات عالية الخطورة (High-Risk Scenarios)

BOX 19.8 — High-Risk Scenarios for Awareness

✅ 1. تخدير وريدي كلي (TIVA - Total IV Anesthesia) بدون مراقبة عمق (Without Depth Monitoring):

لا غاز نهائي الزفير (End-Tidal Gas) لتأكيد (Confirm) التوصيل (Delivery).
خطر (Risks): انسداد خط وريدي (IV Line Occlusion)، خطأ برمجة مضخة (Pump Programming Error)، جرعة ناقصة (Underdosing).

✅ 2. استخدام مرخيات عضلية (Muscle Relaxants):

المريض لا يستطيع التحرك (Cannot Move) أو التواصل (Communicate).
يخفي (Masks) علامات (Signs) تخدير خفيف (Light Anesthesia) (حركة Movement، دموع Tearing).

✅ 3. عدم استقرار ديناميكي (Hemodynamic Instability):

انخفاض ضغط دم (Hypotension) يجبر (Compels) على تخفيف (Lighten) التخدير (Anesthesia).
نزيف (Hemorrhage)، صدمة (Sepsis)، قصور قلب (Heart Failure).

✅ 4. جراحة طارئة (Emergency)/صدمة (Trauma):

تحريض سريع (Rapid Induction).
جرعات مخفّضة (Reduced Doses) بسبب عدم الاستقرار (Instability).

✅ 5. عملية قيصرية (Cesarean Section):

جرعات تخدير منخفضة (Low Anesthetic Doses) (حماية الجنين Fetal Protection).
استخدام مرخيات (Muscle Relaxants).

✅ 6. مجرى هواء صعب (Difficult Airway Management):

تخدير خفيف (Light Anesthesia) للحفاظ على (Maintain) تنفس عفوي (Spontaneous Breathing).
خطر (Risk) الوعي (Awareness) أثناء محاولات (Attempts) التنبيب (Intubation).

19.4.3 حزمة الوقاية من الوعي (Awareness Prevention Bundle)

BOX 19.9 — Awareness Prevention Bundle: Standard Work

✅ 1. فحص المخاطر قبل العملية (Preoperative Risk Screen):
قبل (Before) كل حالة (Case)، اسأل (Ask):

✅ هل هذا TIVA؟ ← خطر عالٍ (High Risk).
✅ هل سنستخدم مرخيات (Muscle Relaxants)؟ ← خطر أعلى (Higher Risk).
✅ هل المريض غير مستقر (Unstable) (نزيف Bleeding، صدمة Sepsis، قصور قلب Heart Failure)؟ ← خطر عالٍ (High Risk).
✅ هل هذه جراحة طارئة (Emergency) أو صدمة (Trauma) أو قيصرية (Cesarean)؟ ← خطر عالٍ (High Risk).

إذا الجواب "نعم Yes" لأي من الأعلى (Above): ← طبّق (Apply) حزمة الوقاية من الوعي (Awareness Prevention Bundle).

✅ 2. توصيل عامل قابل للقياس (Measurable Agent Delivery):

للتخدير بالاستنشاق (Inhalational Anesthesia):

✅ راقب (Monitor) غاز نهائي الزفير (End-Tidal Agent: ETsevo, ETdes, ETiso).
✅ الهدف (Target): MAC ≥ 0.7–1.0 (حسب المريض Patient والجراحة Surgery).
✅ لا تثق (Trust) في إعدادات المبخّر (Vaporizer Settings) وحدها (Alone)—راقب (Monitor) الغاز الفعلي المُسلّم (Actual Delivered Gas).

للـ TIVA:

✅ تحقق (Verify) من خط وريدي سالك (Patent IV Line) وموصّل (Connected).
✅ استخدم (Use) مضخات ذكية (Smart Pumps) مع حدود (Limits) مُبرمجة (Programmed).
✅ فحص مزدوج (Double-Check) للبرمجة (Programming) (الوزن Weight، الجرعة Dose، المعدل Rate).
✅ استخدم (Use) مراقبة عمق (Depth Monitoring: BIS, Entropy) إلزامي (Mandatory) لـ TIVA مع مرخيات (Muscle Relaxants).

✅ 3. منع الجرعات الناقصة (Prevent Underdosing):

فخاخ شائعة (Common Traps):

❌ مبخّر فارغ (Empty Vaporizer): تحقق (Check) من المستوى (Level) قبل (Before) البدء (Start).
❌ تدفق غاز طازج منخفض (Low Fresh Gas Flow < 1 L/min) + مبخّر منخفض (Low Vaporizer) ← غاز نهائي زفير منخفض (Low End-Tidal).
❌ خط وريدي مسدود (Occluded IV Line): انتفاخ (Swelling) في موقع (Site)، لا ارتجاع (Backflow)—تحقق (Check) من السالكية (Patency).
❌ خطأ برمجة مضخة (Pump Programming Error): الوزن (Weight) خاطئ (Wrong) (50 كجم بدلاً من 85 كجم).

قصة واقعية — الوعي بسبب خط IV المسدود:
مريضة ASA II، جراحة نسائية (Gynecologic Surgery)، TIVA مع بروبوفول + ريميفنتانيل + روكورونيوم. بعد 40 دقيقة، بدأت تتحرك (Move) قليلاً. لاحظنا انتفاخ (Swelling) في موقع الخط (IV Site)—كان الخط الوريدي مسدوداً (Occluded) منذ (Since) بداية التحريض (Induction). المريضة كانت واعية (Aware) لمدة 40 دقيقة كاملة، مشلولة (Paralyzed)، غير قادرة (Unable) على التواصل (Communicate). بعد الجراحة (Surgery)، أبلغت (Reported) عن سماع (Hearing) الأصوات (Voices)، الشعور (Feeling) بالألم (Pain)، والرعب (Terror) الشديد. الدرس: تحقق (Verify) من سالكية خط الوريد (IV Line Patency) قبل (Before) إعطاء مرخيات (Muscle Relaxants)—وراقب (Monitor) علامات (Signs) التوصيل (Delivery) باستمرار (Continuously).

✅ 4. مراقبة عمق التخدير الانتقائية (Selective Depth-of-Anesthesia Monitoring):

متى تستخدم (When to Use) مراقبة عمق (Depth Monitoring: BIS, Entropy):

✅ TIVA مع (With) مرخيات (Muscle Relaxants) ← إلزامي (Mandatory).
✅ مرضى عالي الخطورة (High-Risk Patients):
- تاريخ (History) وعي سابق (Prior Awareness).
- إدمان مواد (Substance Abuse) (تحمّل أعلى Higher Tolerance).
- عدم استقرار ديناميكي (Hemodynamic Instability) يتطلب (Requires) تخدير خفيف (Light Anesthesia).
✅ جراحة قلبية (Cardiac Surgery) (جرعات منخفضة Low Doses لحماية القلب Cardiac Protection).

كيف تُفسّر (Interpret) القيم (Values):

BIS 40–60: عمق مناسب (Adequate Depth) للتخدير العام (GA).
BIS > 60: خطر (Risk) الوعي (Awareness)—عمّق (Deepen) التخدير (Anesthesia).
BIS < 40: تخدير عميق جداً (Very Deep)—خفّف (Lighten) إذا ممكن (If Possible) (خطر Risk هبوط ضغط Hypotension).

تحذير (Warning):

❌ مراقبة عمق (Depth Monitoring) ليست (NOT) بديلة (Substitute) لمراقبة غاز نهائي الزفير (End-Tidal Monitoring) أو الممارسة السريرية الجيدة (Good Clinical Practice).
✅ استخدمها (Use It) كطبقة إضافية (Additional Layer) من السلامة (Safety)، وليس (not) الطبقة الوحيدة (Only Layer).

✅ 5. التقييم بعد العملية (Post-Operative Assessment):

بعد (After) كل حالة (Case) مع مرخيات (Muscle Relaxants):

✅ اسأل (Ask) المريض (Patient): "هل تتذكر (Remember) أي شيء (Anything) من وقت (Time) النوم (Sleep) حتى (until) الاستيقاظ (Waking Up)؟".
✅ إذا "نعم Yes": استفسر بعمق (Probe Further):
- ماذا (What) تتذكر (Remember)؟
- هل شعرت (Felt) بألم (Pain)؟
- هل سمعت (Heard) أصوات (Voices)؟
- كيف (How) شعرت (Felt)؟ (خائف Scared، غير مرتاح Uncomfortable).

إذا أُبلغ (Reported) عن وعي (Awareness):

✅ اعترف (Acknowledge) وتعاطف (Empathize): "أنا آسف (Sorry) جداً (Very) لأن هذا حدث (Happened) لك".
✅ لا تُنكر (Don’t Dismiss): "هذا مستحيل (Impossible)" أو "ربما (Maybe) تحلم (Dreaming)".
✅ أبلّغ (Report) فوراً (Immediately): استشاري (Consultant)، إدارة المخاطر (Risk Management)، دعم نفسي (Psychological Support).
✅ وثّق (Document) بالتفصيل (Detail): ما حدث (What Happened)، متى (When)، كيف (How)، الاستجابة (Response).
✅ متابعة (Follow-Up): موعد (Appointment) خلال (Within) 24–48 ساعة (Hour)، إحالة (Referral) لدعم نفسي (Psychological Support) إذا لزم (If Needed).

19.4.4 قائمة فحص عالية الخطورة (High-Risk Checklist)

BOX 19.10 — High-Risk Awareness Checklist (Before Induction)

قبل (Before) تحريض (Induction) أي (Any) حالة (Case) عالية الخطورة (High-Risk)، تحقق (Check):

☐ 1. هل المريض (Patient) في فئة عالية الخطورة (High-Risk Category)؟

TIVA، مرخيات (Muscle Relaxants)، عدم استقرار (Instability)، طوارئ (Emergency)، قيصرية (Cesarean).

☐ 2. هل مراقبة عمق (Depth Monitoring) متاحة (Available) ومتصلة (Connected)؟

BIS أو Entropy محضّر (Prepared)، أقطاب (Electrodes) موضوعة (Placed)، قيمة أساسية (Baseline Value) مسجلة (Recorded).

☐ 3. هل تم التحقق (Verified) من توصيل العامل (Agent Delivery)؟

للاستنشاق (Inhalational): مبخّر (Vaporizer) ممتلئ (Full)، غاز نهائي الزفير (End-Tidal Agent) مرئي (Visible) على الشاشة (Monitor).
للـ TIVA: خط وريدي (IV Line) سالك (Patent)، مضخة (Pump) مبرمجة بشكل صحيح (Programmed Correctly)، فحص مزدوج (Double-Check) للوزن (Weight) والجرعة (Dose).

☐ 4. هل تم إبلاغ (Informed) الفريق (Team)؟

الجراح (Surgeon)، الممرضة (Nurse)، المساعد (Assistant): "هذه حالة (Case) عالية الخطورة (High-Risk) للوعي (Awareness)—يُرجى (Please) إبلاغي (Notify) إذا لاحظت (Noticed) حركة (Movement) أو علامات (Signs) تخدير خفيف (Light Anesthesia)".

☐ 5. هل تم تحديد (Set) هدف (Target) مراقبة العمق (Depth Monitoring)؟

BIS 40–60، أو Entropy 40–60.

☐ 6. هل تم وضع (Plan) خطة للتصعيد (Escalation) إذا كان BIS > 60؟

✅ زيادة (Increase) عامل التخدير (Anesthetic Agent).
✅ أو إضافة (Add) عامل ثانٍ (Second Agent) (مثل مخدّر أفيوني Opioid، ميدازولام Midazolam).
✅ أو تأجيل (Delay) الجراحة (Surgery) حتى (until) استقرار (Stabilization).

19.5 إدارة الحرارة | Temperature Management

19.5.1 لماذا انخفاض الحرارة (Hypothermia) مهم؟

انخفاض حرارة الجسم حول الجراحة (Perioperative Hypothermia) (درجة حرارة أساسية Core Temperature < 36°C) شائع (Common) جداً (Very):

19.5.2 الفئات عالية الخطورة (High-Risk Groups)

19.5.3 حزمة سلامة الحرارة (Temperature Safety Bundle)

Temperature Safety Bundle | حزمة سلامة الحرارة

🌡️ High-Risk for Hypothermia | عالي الخطورة لانخفاض الحرارة

• Prolonged cases >60-90 min

• Large body exposure (Abd/Thoracic)

• Pediatrics (immature thermoregulation)

• Elderly >70 (impaired regulation)

• Massive transfusion (cold blood)

• Burns/Trauma (massive heat loss)

Monitor Core Temp

مراقبة الحرارة

All cases >60 min
Esophageal (best)
Bladder (accurate)
Target: ≥36°C

Active Warming

تدفئة فعالة

Forced-air warmer
Before induction
During surgery
Continuous use

Warm Fluids/Blood

سوائل دافئة

Fluid warmer device
Target: 37-39°C
Large volume cases
Blood products

Warm OR

غرفة دافئة

OR temp 22-24°C
Before induction
Pediatric: 24-26°C
Reduce exposure

❄️ Hypothermia = Serious Harm | انخفاض الحرارة = ضرر خطير

Target ≥36°C ← Monitor + Warm actively ← Prevent complications

BOX 19.12 — Temperature Safety Bundle: Standard Work

✅ 1. راقب (Monitor) الحرارة (Temperature) عندما مُشار (Indicated):

متى (When) تراقب (Monitor):

✅ كل (All) حالة (Case) > 60 دقيقة (Minute).
✅ كل (All) مريض (Patient) عالي الخطورة (High-Risk) (أطفال Pediatrics، كبار سن Elderly، جراحة كبرى Major Surgery).
✅ كل (All) حالة (Case) مع نقل دم (Transfusion) أو سوائل كبيرة (Large Fluids).

أين (Where) تراقب (Monitor):

المعيار الذهبي (Gold Standard): حرارة أساسية (Core Temperature).
المريء (Esophageal) (أفضل Best—قريب من القلب Near Heart).
المثانة (Bladder) (دقيق Accurate إذا كان إنتاج بول Urine Output > 0.5 mL/kg/h).
البلعوم الأنفي (Nasopharyngeal) (دقيق Accurate، لكن غير مريح Uncomfortable).
غير دقيق (Inaccurate): الإبط (Axillary)، الجلد (Skin) (تُقلّل Underestimate الحرارة الأساسية Core بمقدار 1–2°C).

✅ 2. تدفئة نشطة مبكرة (Active Warming Early):

للحالات المتوسطة/الطويلة (Moderate/Long Cases > 30–60 Minutes):

✅ ابدأ (Start) التدفئة (Warming) قبل (Before) التحريض (Induction) (إذا ممكن Possible):
- بطانية هواء دافئ (Forced-Air Warming Blanket - Bair Hugger) لمدة 10–15 دقيقة (Minute).
✅ استمر (Continue) التدفئة (Warming) أثناء الجراحة (Surgery):
- بطانية هواء دافئ (Forced-Air Blanket) (الخيار الأول First Choice).
- درجة حرارة 38–43°C.

للحالات القصيرة (Short Cases < 30 Minutes):

✅ بطانية دافئة (Warmed Cotton Blankets) (كافية Sufficient).
✅ أو بطانية هواء دافئ (Forced-Air Blanket) إذا كان المريض (Patient) عالي الخطورة (High-Risk).

✅ 3. سوائل دافئة (Warm IV Fluids):

متى (When) تُدفّئ (Warm) السوائل (Fluids):

✅ كل (All) سوائل (Fluids) > 500 مل.
✅ كل (All) نقل دم (Blood Transfusion).
✅ كل (All) مريض (Patient) عالي الخطورة (High-Risk).

كيف (How):

مُدفّئ خط وريدي (IV Line Warmer) (درجة حرارة Temperature 37–41°C).
ليس (NOT): ميكروويف (Microwave)، حمام ماء ساخن (Hot Water Bath) (خطر Risk حروق Burns أو انحلال دم Hemolysis).

✅ 4. استراتيجيات بيئية (Environmental Strategies):

للأطفال (Pediatrics):

✅ ارفع (Raise) درجة حرارة غرفة العمليات (OR Temperature) إلى 24–26°C (خاصة Especially للرضّع Infants).
✅ غطّ (Cover) الرأس (Head) (فقدان حرارة كبير Large Heat Loss من فروة الرأس Scalp).
✅ استخدم (Use) أغطية بلاستيكية (Plastic Wraps) لتقليل (Reduce) التبخّر (Evaporation).

للبالغين (Adults):

✅ قلّل (Minimize) التعرّض (Exposure) (غطّ Cover الأجزاء غير الجراحية Non-Surgical Parts).
✅ استخدم (Use) ستائر (Drapes) دافئة (Warmed)، محاليل غسيل دافئة (Warm Irrigation Solutions).

✅ 5. عالج (Treat) الارتجاف (Shivering) بشكل استباقي (Proactively):

إذا حدث ارتجاف (If Shivering Occurs):

✅ السبب الأول (First Cause): انخفاض حرارة (Hypothermia)—دفّئ (Warm) المريض (Patient).
✅ إذا استمرّ (Persists): أدوية (Medications):
- ميبيريدين (Meperidine 12.5–25 mg IV) (الأكثر فعالية Most Effective لارتجاف Shivering).
- أو ترامادول (Tramadol 25–50 mg IV).
- أو كلونيدين (Clonidine 75–150 mcg IV) (بطيء Slow—خطر Risk هبوط ضغط Hypotension).

قصة واقعية — انخفاض حرارة عند طفل:
طفل (Child) 4 سنوات (Years)، عملية قصيرة (Short) (استئصال لوزتين Tonsillectomy، 20 دقيقة Minute). لم نراقب (Monitor) الحرارة (Temperature) "لأنها سريعة Quick." درجة حرارة غرفة العمليات (OR) كانت 20°C، الطفل (Child) كان مكشوفاً (Exposed). عند الاستيقاظ (Wake-Up)، الطفل (Child) كان يرتجف (Shivering) بشدة (Violently)، باكياً (Crying)، غير قادر (Unable) على الهدوء (Calm Down). قسنا (Measured) الحرارة (Temperature): 35.2°C—انخفاض حرارة معتدل (Moderate Hypothermia). احتجنا (Needed) 45 دقيقة (Minute) من التدفئة النشطة (Active Warming) لرفع (Raise) الحرارة (Temperature) إلى 36.5°C. الدرس: "قصيرة Short" لا تعني (NOT) تعني "آمنة Safe من انخفاض الحرارة Hypothermia"—الأطفال (Children) يفقدون (Lose) حرارة (Heat) بسرعة (Rapidly).

19.5.4 لا تفوت أبداً: مراقبة الحرارة (Never Miss: Temperature Monitoring)

BOX 19.13 — Never Miss: Temperature Monitoring

متى (When) تراقب (Monitor) الحرارة (Temperature) بدون (Without) استثناءات (Exceptions):

✅ 1. حالة (Case) > 60–90 دقيقة (Minute).
✅ 2. أطفال (Pediatrics < 10 Years).
✅ 3. كبار سن (Elderly > 70 Years).
✅ 4. نقل دم (Transfusion) أو سوائل (Fluids) > 1000 مل.
✅ 5. تعرّض كبير (Large Exposure: Laparotomy, Thoracotomy, Vascular).

الهدف (Target):

✅ حافظ (Maintain) على حرارة (Temperature) ≥ 36.0°C.

إذا كانت الحرارة (Temperature) < 36°C:

✅ زد (Increase) التدفئة (Warming) (ارفع Raise درجة حرارة البطانية Blanket Temperature، أضف Add بطانية ثانية Second Blanket).
✅ دفّئ (Warm) جميع (All) السوائل (Fluids).
✅ ارفع (Raise) درجة حرارة غرفة العمليات (OR) (إذا ممكن If Possible).
✅ وثّق (Document) ونقّح (Refine).

19.6 سلامة السوائل | Fluid Safety

19.6.1 السوائل كدواء (Fluids as Medication)

السوائل (Fluids) ليست (NOT) حميدة (Benign)—يجب (Should) معاملتها (Treated) كدواء (Drug) مع:

19.6.2 مخاطر السوائل (Fluid Hazards)

BOX 19.14 — Fluid Hazards

✅ 1. الحمل الزائد (Fluid Overload):

العواقب (Consequences): وذمة رئوية (Pulmonary Edema) (ضيق تنفس Dyspnea، نقص أكسجة Hypoxemia)، فشل قلب (Heart Failure)، تأخر شفاء جراحي (Delayed Surgical Healing) (وذمة أنسجة Tissue Edema)، إقامة أطول (Longer Hospital Stay).
الفئات عالية الخطورة (High-Risk Groups): قصور قلب (Heart Failure, EF < 40%)، قصور كلوي (Renal Failure)، كبار سن (Elderly)، جراحة كبرى (Major Surgery) مع سوائل ضخمة (Massive Fluids).

✅ 2. نقص الإنعاش (Under-Resuscitation):

العواقب (Consequences): نقص حجم (Hypovolemia)، انخفاض ضغط دم (Hypotension)، نقص تروية أعضاء (Organ Hypoperfusion)، إصابة كلوية (Acute Kidney Injury).
السيناريوهات (Scenarios): نزيف (Bleeding) غير مُعترف به (Unrecognized)، صيام طويل (Prolonged Fasting) بدون تعويض (Without Replacement)، خسائر خفية (Hidden Losses) (تبخّر Evaporation، تسرّب ثالث Third-Space).

✅ 3. اضطرابات كهارل (Electrolyte Disturbances):

نقص صوديوم الدم (Hyponatremia) (سوائل ناقصة التوتر Hypotonic Fluids، محلول ملحي عادي Normal Saline بكميات ضخمة Massive Volumes).
فرط صوديوم الدم (Hypernatremia) (فقدان سوائل حرة Free Water Loss، سوائل مفرطة التوتر Hypertonic Fluids).
نقص بوتاسيوم (Hypokalemia) (خسائر Losses، إعادة توزيع Redistribution).
فرط كلور (Hyperchloremia) (محلول ملحي عادي Normal Saline بكميات كبيرة Large Volumes—يسبب Causes حماض Acidosis).

✅ 4. خسائر خفية (Hidden Losses):

تبخّر (Evaporation) (تعرّض كبير Large Exposure، جراحة طويلة Prolonged Surgery).
تسرّب ثالث (Third-Space) (جراحة بطن Abdominal Surgery، التهاب Inflammation، صدمة Sepsis).
دم (Blood) (نزيف Bleeding، شفط Suction، إسفنج Sponges).

19.6.3 الاستراتيجية الموجهة نحو الهدف (Goal-Directed Fluid Strategy)

BOX 19.15 — Goal-Directed Fluid Therapy: 3 Questions

قبل (Before) إعطاء (Give) كل (Every) جرعة (Bolus) من السوائل (Fluids)، اسأل (Ask):

✅ السؤال 1: لماذا (Why) أعطي (Give) سوائل (Fluids)؟

مؤشرات واضحة (Clear Indications):
- نقص حجم (Hypovolemia) (نزيف Bleeding، خسائر Losses، صيام Fasting).
- انخفاض ضغط دم (Hypotension) مستجيب للسوائل (Fluid-Responsive).
- نقص إنتاج بول (Low Urine Output < 0.5 mL/kg/h).
مؤشرات غير واضحة (Unclear Indications):
- "روتين Routine" (❌ ليس NOT مؤشر Indication).
- "للحفاظ To Keep خط IV مفتوح Open" (❌ استخدم Use معدل KVO KVO Rate، ليس NOT جرعات Boluses كبيرة Large).

✅ السؤال 2: كم (How Much) أعطي (Give)؟

للبالغين (Adults):
- ✅ ابدأ (Start) بـ 250–500 مل بلوري (Crystalloid).
- ✅ راقب (Monitor) الاستجابة (Response) (هل تحسّن Improved MAP بمقدار > 10%؟).
- ✅ إذا نعم (Yes): المريض (Patient) مستجيب للسوائل (Fluid-Responsive) ← أعطِ (Give) المزيد (More).
- ✅ إذا لا (No): المريض (Patient) ليس (NOT) مستجيباً (Fluid-Responsive) ← توقف (Stop)، استخدم (Use) مقبضات الأوعية (Vasopressors).
للأطفال (Pediatrics):
- ✅ 10–20 مل/كجم جرعات (Boluses).
- ✅ راقب (Monitor) علامات (Signs) الحمل الزائد (Overload) (تسرّع تنفس Tachypnea، أزيز Crackles).

✅ السؤال 3: ما (What) النوع (Type)؟

البلورية (Crystalloids) (الخيار الأول First Choice):
- محاليل متوازنة (Balanced Solutions: Ringer’s Lactate, Plasma-Lyte):
  - أقل خطر (Lower Risk) لفرط كلور (Hyperchloremia) وحماض (Acidosis).
  - الخيار الأفضل (Best Choice) لمعظم (Most) الحالات (Cases).
- محلول ملحي عادي (Normal Saline 0.9% NaCl):
  - استخدم (Use) فقط (Only) لحالات محددة (Specific Cases) (قلاء استقلابي Metabolic Alkalosis، نقص صوديوم Hyponatremia، إصابة دماغ Brain Injury).
  - ❌ تجنب (Avoid) كميات كبيرة (Large Volumes > 2–3 L)—خطر (Risk) فرط كلور (Hyperchloremia).
الغروانية (Colloids):
- ألبومين 5% (Albumin 5%):
  - للمرضى (Patients) مع نقص ألبومين (Hypoalbuminemia < 2.5 g/dL).
  - للإنعاش (Resuscitation) عند الحاجة (When Needed) (أغلى More Expensive من البلورية Crystalloids).
- نشويات (Starches):
  - ❌ لا تستخدم (Do NOT Use)—خطر (Risk) إصابة كلوية (Kidney Injury)، نزيف (Bleeding).

19.6.4 تجنب جرعات كبيرة تلقائية (Avoid Reflexive Large Boluses)

19.7 سلامة نقل الدم | Transfusion Safety

19.7.1 مخاطر نقل الدم (Transfusion Risks)

نقل الدم (Blood Transfusion) ليس (NOT) خالياً من المخاطر (Risk-Free):

19.7.2 سير العمل الآمن (Safe Transfusion Workflow)

BOX 19.16 — Safe Transfusion Workflow

✅ 1. قبل (Before) بدء (Start) النقل (Transfusion): قائمة فحص بجانب المريض (Bedside Start Checklist)

تحقق (Check):

☐ هوية المريض (Patient Identity) (مُعرّفان Identifiers اثنان Two):

الاسم (Name).
رقم السجل الطبي (Medical Record Number) أو تاريخ الميلاد (Date of Birth).
✅ اسأل (Ask) المريض (Patient) (إذا واعٍ Conscious): "ما What اسمك Name؟".
✅ قارن (Compare) مع سوار المريض (Patient Wristband) وملصق منتج الدم (Blood Product Label).

☐ مطابقة منتج الدم (Blood Product Match):

فصيلة الدم (Blood Type: ABO, Rh).
رقم الوحدة (Unit Number).
تاريخ انتهاء الصلاحية (Expiration Date).
✅ تحقق مزدوج (Double-Check) مع ممرض (Nurse) آخر (Another) أو طبيب (Physician).

☐ المؤشر (Indication) والهدف (Target):

لماذا (Why) ننقل (Transfusing)؟ (نزيف Bleeding، فقر دم Anemia، نقص صفائح Thrombocytopenia، تخثّر Coagulopathy).
ما (What) الهدف (Target)؟ (Hgb > 7–8 g/dL، Platelets > 50,000، INR < 1.5).

☐ الوصول الوريدي (IV Access):

خط وريدي كبير (Large Bore 16–18 G).
✅ لا تنقل (Don’t Transfuse) عبر خط صغير (Small Line 20–22 G)—بطيء (Slow) جداً، خطر (Risk) انحلال دم (Hemolysis).

☐ خطة التدفئة (Warming Plan):

✅ دفّئ (Warm) كل (All) الدم (Blood) (مُدفّئ خط وريدي IV Line Warmer).
✅ خصوصاً (Especially): نقل ضخم (Massive Transfusion)، أطفال (Pediatrics)، انخفاض حرارة (Hypothermia).

☐ المراقبة المستمرة (Continuous Monitoring):

ضغط الدم (BP)، معدل قلب (HR)، SpO₂، حرارة (Temperature).
✅ خط أساسي (Baseline) قبل (Before) البدء (Start).
✅ كل (Every) 15 دقيقة (Minute) أثناء (During) النقل (Transfusion).

✅ 2. أثناء (During) النقل (Transfusion): راقب (Monitor) التفاعلات (Reactions)

علامات (Clues) تفاعل نقل (Transfusion Reaction) أثناء (During) التخدير (Anesthesia):

صعب (Difficult) للكشف (Detect) (المريض Patient نائم Asleep، غير قادر Unable على الشكوى Complain).
راقب (Monitor):
- انخفاض ضغط دم مفاجئ (Sudden Hypotension).
- تسرّع قلب (Tachycardia).
- تشنج قصبي (Bronchospasm) (ارتفاع ضغط مجرى هواء High Airway Pressure، صفير Wheezing).
- بول غامق (Dark Urine) (بيلة هيموغلوبين Hemoglobinuria).
- نزيف غير طبيعي (Abnormal Bleeding) (اعتلال تخثّر Coagulopathy).
- حمّى (Fever) (نادر Rare أثناء During GA، لكن ممكن Possible).

النوع (Type)	العلامات (Signs) أثناء (During GA)	التوقيت (Timing)	الإدارة (Management)
انحلال دم حاد (Acute Hemolytic)	هبوط ضغط مفاجئ (Sudden Hypotension)، تسرّع قلب (Tachycardia)، بول غامق (Dark Urine)، نزيف (Bleeding)	خلال (Within) 15 دقيقة (Minute)	توقف (Stop) النقل (Transfusion) فوراً (Immediately)، سوائل (Fluids)، دعم (Support)، تحقق (Check) من مطابقة (Match)
حساسية (Allergic)	طفح (Rash)، شرى (Urticaria)، تشنج قصبي (Bronchospasm)، انخفاض ضغط (Hypotension)	خلال (Within) 30 دقيقة (Minute)	توقف (Stop) النقل (Transfusion)، ديفينهيدرامين (Diphenhydramine 25–50 mg IV)، هيدروكورتيزون (Hydrocortisone 100 mg IV)، إبينفرين (Epinephrine) إذا شديد (Severe)
TRALI (إصابة رئة حادة Acute Lung Injury)	نقص أكسجة (Hypoxemia)، ضيق تنفس (Dyspnea)، أزيز (Crackles) ثنائي (Bilateral)	1–6 ساعات (Hours)	توقف (Stop) النقل (Transfusion)، أكسجين (O₂)، دعم تنفسي (Ventilatory Support)، تحويل (Transfer) إلى ICU
TACO (حمل زائد للحجم Volume Overload)	ارتفاع ضغط (Hypertension)، أزيز (Crackles)، وذمة (Edema)، نقص أكسجة (Hypoxemia)	أثناء (During) أو بعد (After) النقل (Transfusion)	أبطئ (Slow) أو توقف (Stop) النقل (Transfusion)، لازيكس (Lasix 20–40 mg IV)، أكسجين (O₂)
فرط بوتاسيوم (Hyperkalemia)	عدم انتظام قلب (Arrhythmias)، توقف قلب (Cardiac Arrest)	أثناء (During) نقل ضخم (Massive Transfusion)	راقب (Monitor K⁺)، عالج (Treat: Calcium, Insulin+Glucose)
نقص كالسيوم (Hypocalcemia)	انخفاض ضغط (Hypotension)، عدم انتظام قلب (Arrhythmias)، تقلّصات (Tetany)	أثناء (During) نقل ضخم (Massive Transfusion)	راقب (Monitor Ca²⁺)، أعطِ (Give Calcium Chloride 1 g IV)

✅ 3. إذا اشتبهت (Suspected) بتفاعل (Reaction): توقف (Stop) فوراً (Immediately)

خطوات (Steps):

✅ توقف (Stop) النقل (Transfusion) فوراً (Immediately).
✅ افصل (Disconnect) خط الدم (Blood Line) (لكن حافظ Keep على وصول وريدي IV Access).
✅ اتصل (Call) للمساعدة (Help) (استشاري Consultant، بنك دم Blood Bank).
✅ أعطِ (Give) أكسجين (O₂ 100%).
✅ دعم (Support) ضغط الدم (BP) (سوائل Fluids، مقبضات الأوعية Vasopressors).
✅ عالج (Treat) الأعراض (Symptoms):
- تشنج قصبي (Bronchospasm): سالبوتامول (Salbutamol)، إبينفرين (Epinephrine) إذا شديد (Severe).
- حساسية (Allergy): ديفينهيدرامين (Diphenhydramine)، هيدروكورتيزون (Hydrocortisone).
- حمل زائد (Overload): لازيكس (Lasix).
✅ فحوصات (Labs):
- عينة دم (Blood Sample) من المريض (Patient) و من كيس الدم (Blood Bag).
- CBC, Haptoglobin, Bilirubin, LDH، فحص مباشر لـ كومبس (Direct Coomb’s Test).
- تحليل بول (Urinalysis) (بحث عن بيلة هيموغلوبين Hemoglobinuria).
✅ وثّق (Document) بالتفصيل (Detail): التوقيت (Timing)، العلامات (Signs)، التدخلات (Interventions)، الاستجابة (Response).

19.7.3 الاستعداد لنقل الدم الضخم (Massive Transfusion Readiness)

نقل دم ضخم (Massive Transfusion) = > 10 وحدات (Units) كريات حمراء (RBC) في 24 ساعة (Hour)، أو > 4 وحدات (Units) في ساعة واحدة (One Hour).

BOX 19.17 — Massive Transfusion Protocol (MTP)

✅ 1. تفعيل مبكر (Early Activation):

لا تنتظر (Don’t Wait) حتى (until) يفقد المريض (Patient) 10 وحدات (Units).
فعّل (Activate MTP) مبكراً (Early) إذا:
- نزيف ضخم (Massive Bleeding) متوقع (Expected) (جراحة أوعية كبرى Major Vascular، صدمة Trauma، تمزّق رحم Uterine Rupture).
- نزيف سريع (Rapid Bleeding) (> 1–2 وحدات Units في 15 دقيقة Minute).
- عدم استقرار ديناميكي (Hemodynamic Instability) رغم (Despite) الإنعاش (Resuscitation).

✅ 2. أدوار محددة (Defined Roles):

قائد الفريق (Team Leader): ينسق (Coordinates) (عادةً Usually استشاري تخدير Anesthesia Consultant).
طبيب تخدير (Anesthesiologist): مجرى هواء (Airway)، تهوية (Ventilation)، وصول وريدي (IV Access)، نقل (Transfusion).
ممرض تخدير (Anesthesia Nurse): تحضير منتجات (Prepare Products)، توثيق (Document)، مراقبة (Monitor) علامات حيوية (Vitals).
جراح (Surgeon): إيقاف نزيف (Hemostasis)، التحكم بالنزيف (Bleeding Control).
فني بنك دم (Blood Bank Technician): توصيل منتجات (Deliver Products).
ممرض مساعد (Runner Nurse): جلب (Fetch) منتجات (Products)، معدات (Equipment)، فحوصات (Labs).

✅ 3. منع الثالوث القاتل (Prevent the Lethal Triad):

الثالوث القاتل (Lethal Triad) = انخفاض حرارة (Hypothermia) + حماض (Acidosis) + اعتلال تخثّر (Coagulopathy) (دوامة موت Death Spiral).

الوقاية (Prevention):

منع انخفاض الحرارة (Prevent Hypothermia):
- دفّئ (Warm) كل (All) الدم (Blood) ومنتجاته (Products).
- بطانية هواء دافئ (Forced-Air Warming Blanket).
- ارفع (Raise) درجة حرارة غرفة العمليات (OR).
- سوائل دافئة (Warm Fluids).
منع الحماض (Prevent Acidosis):
- إنعاش كافٍ (Adequate Resuscitation) (تروية Perfusion).
- تجنب (Avoid Normal Saline) بكميات ضخمة (Massive Volumes) (يسبب Causes حماض فرط كلور Hyperchloremic Acidosis)—استخدم (Use Balanced Solutions).
منع اعتلال التخثّر (Prevent Coagulopathy):
- نقل متوازن (Balanced Transfusion: RBC:FFP:Platelets = 1:1:1).
- أعطِ (Give) منتجات (Products) مبكراً (Early)، لا تنتظر (Don’t Wait) لفحوصات (Labs).

✅ 4. نقل متوازن (Balanced Transfusion): نسبة (Ratio) 1:1:1

RBC : FFP : Platelets = 1:1:1.
مثال (Example): إذا أعطيت (Gave) 4 وحدات (Units) كريات حمراء (RBC) ← أعطِ (Give) 4 وحدات (Units) بلازما (FFP) + 1 وحدة (Unit) صفائح (Platelets) (كل Each وحدة صفائح تُحسب Count as 4–6 وحدات Units).

قصة واقعية — تأخر بلازما:
مريض (Patient) ASA III، نزيف ضخم (Massive Bleeding) من جراحة أوعية (Vascular Surgery). نقلنا (Transfused) 10 وحدات (Units) كريات حمراء (RBC) بسرعة (Rapidly)، لكن نسينا (Forgot) البلازما (FFP) والصفائح (Platelets). بعد (After) ساعة (Hour)، بدأ المريض (Patient) ينزف (Ooze) من كل مكان (Everywhere)—اعتلال تخثّر (Coagulopathy). فحوصات (Labs): INR 3.5، Platelets 40,000، Fibrinogen < 100 mg/dL. احتجنا (Needed) ساعة (Hour) أخرى (Another) لإصلاح (Fix) التخثّر (Coagulation) مع بلازما (FFP)، صفائح (Platelets)، وراسب بردي (Cryoprecipitate). الدرس: لا تنتظر (Don’t Wait) لفحوصات (Labs)—أعطِ (Give) منتجات متوازنة (Balanced Products) منذ (Since) البداية (Start) (نسبة Ratio 1:1:1).

✅ 5. إدارة الكالسيوم (Calcium Management):

نقل ضخم (Massive Transfusion) ← السترات (Citrate) في الدم (Blood) يرتبط (Binds) بالكالسيوم (Calcium) ← نقص كالسيوم (Hypocalcemia).
أعراض (Symptoms): انخفاض ضغط (Hypotension)، عدم انتظام قلب (Arrhythmias).
الوقاية (Prevention)/العلاج (Treatment):
- راقب (Monitor) الكالسيوم المؤيَّن (Ionized Calcium Ca²⁺) كل (Every) 30–60 دقيقة (Minute).
- أعطِ (Give) كلوريد الكالسيوم (Calcium Chloride 1 g IV) (10 مل من 10% محلول Solution) بعد (After) كل (Every) 4–6 وحدات (Units) من منتجات الدم (Blood Products).
- لا تعطي (Don’t Give) كالسيوم (Calcium) في نفس (Same) الخط (Line) مع الدم (Blood) (يسبب Causes تخثّر Clotting).

✅ 6. مراقبة مختبرية متسلسلة (Serial Lab Monitoring):

كل (Every) 30–60 دقيقة (Minute):
- تعداد دم كامل (CBC: Hgb, Platelets).
- تخثر (PT/INR, PTT).
- فيبرينوجين (Fibrinogen).
- كالسيوم مؤيَّن (Ionized Ca²⁺).
- غازات دم شرياني (ABG: pH, Lactate).
الهدف (Targets):
- Hgb > 7–8 g/dL.
- Platelets > 50,000 (> 100,000 لجراحة أعصاب Neurosurgery).
- INR < 1.5.
- Fibrinogen > 150–200 mg/dL.
- Ca²⁺ > 1.0 mmol/L.

19.8 التكامل: ضعها موضع التطبيق غداً | Integration: Put It into Practice Tomorrow

BOX 19.18 — One-Page Bundle: Hypotension + Hypoxia Prevention

قبل (Before) التحريض (Induction):

☐ فحص المخاطر (Risk Screen) (ASA، عمر Age، أمراض مصاحبة Comorbidities، نزيف متوقع Expected Bleeding).
☐ أكسجة مسبقة محسّنة (Optimized Preoxygenation) (EtO₂ > 85%، وضع رأس مرتفع Head-Up لعالي الخطورة High-Risk).
☐ ضاغط (Vasopressor) جاهز (Ready) (فينيليفرين Phenylephrine أو نورإبينفرين تسريب Norepinephrine Infusion).
☐ SpO₂، ETCO₂، FiO₂ نشطة (Active).
☐ خط وريدي سالك (Patent IV)، سوائل (Fluids) متاحة (Available).

أثناء (During) التحريض (Induction):

☐ راقب (Monitor) اتجاه ضغط الدم (BP Trend) (كل Every 1 دقيقة Minute للـ 5 دقائق الأولى First 5 Minutes).
☐ أكّد (Confirm) التهوية (Ventilation) (موجة ETCO₂ Waveform).
☐ تصرّف (Act) عند أول (First) انحراف (Deviation) (لا تنتظر Don’t Wait للإنذارات Alarms).

الصيانة (Maintenance):

☐ منع الانجراف (Prevent Drift): راقب (Monitor) الاتجاهات (Trends)، ليس (not) فقط الأرقام (Numbers).
☐ استراتيجية الإنذارات (Alarm Strategy): فعّالة (Active)، مسموعة (Audible)، حدود (Limits) مناسبة (Appropriate).
☐ فحص دوري (Periodic Check): ETCO₂، FiO₂، ضغط الدم BP، حرارة Temperature، مجرى هواء Airway.

الخروج (Emergence):

☐ جاهزية مجرى الهواء (Airway Readiness) (شفط Suction، أكسجين O₂).
☐ جاهزية التهوية (Ventilation Readiness) (كيس أمبو Ambu Bag، قناع Mask).
☐ منع نقص الأكسجة (Prevent Hypoxia) (أكسجين مرتفع High FiO₂ حتى until يتنفس المريض Patient بشكل كافٍ Adequately).

19.9 التعلم بعد الحدث | Post-Event Learning

19.9.1 إعادة النظر (Debrief 2–5 Minutes)

بعد (After) كل (Every) حدث (Event) ضار (Harmful) أو قريب (Close Call)، خذ (Take) 2–5 دقائق (Minutes) لإعادة النظر (Debrief):

BOX 19.19 — 5-Minute Event Debrief Template

✅ 1. ماذا (What) حدث (Happened)؟

اذكر (Describe) الحدث (Event) ببساطة (Simply) (بدون Without لوم Blame).
متى (When) حدث (Occurred)؟
من (Who) كان (Was) متورطاً (Involved)؟

✅ 2. لماذا (Why) حدث (Happened)؟

ما (What) الأسباب الجذرية (Root Causes)؟
- فشل نظام (System Failure) (معدات Equipment، بروتوكول Protocol، اتصال Communication).
- خطأ بشري (Human Error) (انتباه Attention، معرفة Knowledge، مهارة Skill).
- عامل مريض (Patient Factor) (تشريح Anatomy صعب Difficult، حالة Condition غير متوقعة Unexpected).
ما (What) الأشياء (Things) التي ساهمت (Contributed)؟ (تعب Fatigue، ضغط وقت Time Pressure، نقص موارد Lack of Resources).

✅ 3. ماذا (What) فعلناه (Did Well)؟

ما (What) الإجراءات (Actions) التي نجحت (Worked)؟
من (Who) تصرّف (Acted) بسرعة (Quickly) أو بشكل صحيح (Correctly)؟

✅ 4. ماذا (What) يمكننا (Could We) فعله (Do) بشكل مختلف (Differently)؟

ما (What) التغييرات (Changes) يمكننا (We Can) إجراؤها (Make)؟
- تحديث (Update) قوائم فحص (Checklists).
- إعادة تصميم (Redesign) تخطيط عربة (Cart Layout).
- تغيير (Change) ممارسات تسريب (Infusion Practices).
- ضبط (Adjust) عتبات إنذار (Alarm Thresholds).
- تدريب إضافي (Additional Training) أو محاكاة (Simulation).

✅ 5. خطوة (Action Step) تالية (Next):

ماذا (What) سنفعل (Will We Do)؟
من (Who) سيفعل (Will Do) ذلك (It)؟
متى (When)؟

19.9.2 التوثيق (Documentation)

19.9.3 إعادة التصميم (Redesign)

19.10 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

مسرد سريع (Quick Glossary)

أسئلة تأملية (Reflection Questions)

ملخص الفصل | Chapter Summary

الرسالة الأساسية (Key Message):
✅ معظم (Most) الأضرار أثناء العمليات (Intraoperative Harm) يمكن التنبؤ بها (Predictable) ويمكن الوقاية منها (Preventable) من خلال:

حزم (Bundles) وعمل قياسي (Standard Work).
التوقع (Anticipation) للمخاطر (Risks) قبل (Before) حدوثها (Occurring).
الاكتشاف المبكر (Early Detection) من خلال مراقبة (Monitoring) موثوقة (Reliable).
الاستجابة السريعة (Rapid Response) مع خوارزميات (Algorithms) واضحة (Clear).
التعلم (Learning) من الأحداث (Events) والتنقيح المستمر (Continuous Refinement).

الأدوات الخمس (Five Tools) التي يمكنك (Can You) استخدامها (Use) غداً (Tomorrow):

حزمة الوقاية من انخفاض ضغط الدم (Hypotension Prevention Bundle) (BOX 19.6).
حزمة الوقاية من نقص الأكسجة (Hypoxia Prevention Bundle) (BOX 19.2).
حزمة الوقاية من الوعي (Awareness Prevention Bundle) (BOX 19.9).
حزمة سلامة الحرارة (Temperature Safety Bundle) (BOX 19.12).
قائمة فحص بدء نقل دم (Transfusion Start Checklist) (BOX 19.16).

انتقل (Go) إلى مؤسستك (Institution) وابدأ (Start) اليوم (Today). 🚀

CHAPTER 19 — Intra-Operative Safety: Preventing Common Injury Mechanisms

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

📖 المقدمة | Introduction

مشهد من الواقع