Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway
الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة

CHAPTER 18 — Equipment and Monitoring Safety

الفصل الثامن عشر — سلامة المعدات والمراقبة
***

🎯 مشهد افتتاحي | Opening Scenario

في صباح يوم مزدحم، كانت غرفة العمليات "تبدو" جاهزة:
شاشة المراقبة تضيء، جهاز التخدير يهمهم بصوت مألوف، والأسلاك مرتبة بشكل يوحي بالاطمئنان.
دخل المريض… ثم انشغل الفريق بالتحضير: وضع القسطرة، تثبيت المريض، توتر الجراح، وسباق الوقت.
عند لحظة التحريض، ضغط طبيب التخدير على زر التهوية.
ظهر منحنى… ثم اختفى.
صمت قصير لا يسمعه أحد… إلا من يعرف أن الصمت في التخدير قد يقتل.
انخفضت قراءة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (ETCO₂) فجأة، ثم بدأت نسبة تشبع الأكسجين (SpO₂) تهبط ببطء، كمن يرسل رسالة استغاثة متأخرة.
في تلك الثواني، لم تكن المشكلة "دواءً" ولا "مرضًا" — بل حلقة صغيرة مرتخية في الدائرة، وإنذار الانفصال (Disconnect Alarm) كان مخفف الصوت من مناوبة سابقة.
لم يكن أحد "مهملًا"، لكن النظام سمح للخلل أن يبقى مختبئًا حتى لحظة لا تحتمل المفاجآت.

ومن هنا تأتي فكرة هذا الفصل:

أن محطة التخدير لا تُفحص لأنها "لائحة" … بل لأنها آخر حاجز قبل كارثة صامتة.
وأن المراقبة لا تُشغّل لأنها "موجودة" … بل لأنها لغة المريض الوحيدة وهو صامت تحت التخدير.

***

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

بنهاية هذا الفصل ستكون قادرًا على:

18.1 لماذا تستحق سلامة المعدات والمراقبة فصلًا مستقلًا؟ | Why Equipment & Monitoring Safety Deserves a Chapter?

في التخدير، نضع المريض عمدًا في حالة تُثبّط فيها المنعكسات الوقائية، وقد تكون احتياطاته الفسيولوجية محدودة. لذا تصبح موثوقية المعدات وجودة المراقبة غير قابلة للتفاوض.
فشل محطة التخدير، أو توصيل غاز خاطئ، أو إعداد تهوية غير مناسب، أو انقطاع دائرة لم يُكتشف… كلها قد تسبب أذى شديدًا خلال دقائق.

التحول الذهني الأهم:
سلامة المعدات ليست "دعمًا تقنيًا". إنها مجال سلامة سريري مثل مجرى الهواء والإنعاش.
عندما يفشل الجهاز أو تفشل المراقبة، يفقد الطبيب إنذارًا مبكرًا — وقد يفقد زمن الإنقاذ.

حقيقتان تقودان الممارسة الآمنة:

BOX 18.1 — مبدأ سلامة المعدات والمراقبة | Principle of Equipment & Monitoring Safety

تصميم + فحص + إنذار + استجابة
التخدير الآمن ينتج من طبقات دفاع: تصميم سليم، فحوصات معيارية، إنذارات ذات معنى، واستجابات مدرّبة.

***

🛡️ طبقات سلامة المعدات والمراقبة
Equipment Safety Layers

1️⃣ التصميم (Design)

تصميم سليم من البداية

  • حواجز أمان مدمجة (Built-in Safeguards)
  • قيود فيزيائية (Physical Constraints)
  • إنذارات تلقائية (Automatic Alarms)

2️⃣ الفحص (Check)

فحوصات معيارية منظمة

  • فحص قبل كل مريض (Pre-Use Check)
  • توحيد قائمة التحقق (Standardized Checklist)
  • اكتشاف الفشل الكامن (Detect Hidden Failures)

3️⃣ الإنذار (Alarm)

إنذارات ذات معنى

  • إنذار مبكر (Early Warning)
  • تجنب إرهاق الإنذار (Avoid Alarm Fatigue)
  • وضوح الأولوية (Clear Priority)

4️⃣ الاستجابة (Response)

استجابات مدربة سريعة

  • بروتوكولات واضحة (Clear Protocols)
  • تدريب منتظم (Regular Training)
  • تصعيد سريع (Rapid Escalation)

🎯 دفاعات متداخلة

التصميم + الفحص + الإنذار + الاستجابة = التخدير الآمن
Design + Check + Alarm + Response = Safe Anesthesia

18.2 فحوصات محطة التخدير: آخر حاجز قبل الأذى | Anesthesia Station Checks: The Last Barrier

محطة التخدير منظومة معقدة: مصدر غازات + مبخرات + جهاز تهوية + دائرة + نظام شفط + نظام سحب غازات التخدير (Scavenging System) + مراقبات + إنذارات.
الأذى يحدث عندما تكون العيوب كامنة، ثم تبدأ الحالة على خلل "مخفي".

18.2.1 فحص ما قبل الاستخدام ليس "يبدو جيدًا" | Pre-Use Check is NOT "Looks Good"

قد يبدو الجهاز سليماً لكنه غير آمن:

الهدف ليس "إثبات التزام"، بل اكتشاف الفشل الكامن قبل أن يصبح فشلًا سريريًا.

18.2.2 التوحيد: قائمة واحدة لكل غرفة | Standardization: One Checklist for Every Room

الاعتمادية تعني أن كل طبيب يؤدي نفس الحد الأدنى في كل غرفة عمليات (OR) ومواقع التخدير خارج غرفة العمليات (NORA).
اختلاف تصميم الغرفة طبيعي؛ اختلاف "محتوى الفحص الحرج" غير مقبول.

18.3 فحص محطة التخدير خطوة بخطوة (Standard Work Before Every Patient)

هذا القسم مكتوب كقائمة عملية إلى السياسة.
يمكن لقسمك إضافة عناصر حسب الجهاز المحلي، لكن لا تحذف الخطوات الحرجة.

18.3.1 سلامة الغازات والأكسجين | Gas and Oxygen Safety

18.3.2 سلامة دائرة التنفس | Circuit Integrity

18.3.3 وظيفة جهاز التهوية | Ventilator Function

18.3.4 المبخرات وتوصيل العامل المخدر (إن استُخدمت) | Vaporizers and Anesthetic Agent Delivery (If Used)

18.3.5 الشفط ونظام سحب الغازات | Suction and Scavenging System

18.3.6 جاهزية المراقبة قبل التحريض | Monitoring Readiness Before Induction

قبل التحريض (Induction) تأكد من:

BOX 18.2 — تأكيد لفظي خلال دقيقة (Workstation Readiness)

قبل التحريض قل بصوت مسموع:

أقل من 60 ثانية… وتمنع كوارث صامتة.

***

18.4 الصيانة الوقائية: طبقة الهندسة التي يجب أن "يمتلكها" الإكلينيكيون | Preventive Maintenance

فحص ما قبل الاستخدام يلتقط الخطر الفوري. أما الصيانة الوقائية فتمنع "الانحراف البطيء" المتوقع:
انحراف حساسات، تآكل صمامات، فقد معايرة جهاز التهوية، ضعف بطارية، تشققات أختام، اهتراء قطع.

18.4.1 الحد الأدنى للصيانة الوقائية

18.4.2 قاعدة "Tag-out": لا تستخدم جهازًا مشكوكًا فيه

أي فشل في ميزة حرجة = الجهاز خارج الخدمة فورًا.

BOX 18.3 — سياسة إخراج الجهاز من الخدمة (Tag-out Policy)

إذا فشل أي عنصر حرج (محلل O₂، إنذار انخفاض O₂، إنذار التهوية، سلامة الدائرة):

18.4.3 المساءلة: من يملك ماذا؟

***

18.5 المراقبة القياسية: الحد الأدنى الذي يحمي المرضى | Standard Monitoring

المراقبة ليست رفاهية؛ هي النظام الذي يلتقط التدهور مبكرًا.
الحد الأدنى يتطلب "تقييمًا مستمرًا" لـ:

18.5.1 ماذا يعني "تقييم مستمر" عمليًا؟

ليس التحديق في الشاشة بلا انقطاع. بل أن تبني سير عمل يعيدك مرارًا لأربع أسئلة:

  1. هل يصل الأكسجين للمريض؟
  2. هل التهوية كافية؟
  3. هل الدورة الدموية مستقرة؟
  4. هل الحرارة تحت السيطرة؟

ويعني أيضًا تقليل فترات التشتت الطويلة أثناء مناطق الخطورة: التحريض، الاستفاقة، النقل.

18.5.2 تصعيد المراقبة حسب الخطورة

الحد الأدنى هو "الأرضية". أضف ما يلزم عندما يزيد الخطر:

BOX 18.4 — "لا تفوت أبداً" قبل التحريض | "Never Miss" Before Induction

قبل التحريض (Induction):

***

18.6 محفزات التصعيد: عندما يجب أن تغيّر المراقبة ما تفعله | Escalation Triggers: When Monitoring Must Change Your Actions

المراقبة تحمي فقط إذا "حرّكت سلوكك".
حدد محفزات تصعيد واضحة، قابلة للتعليم ومتسقة.

18.6.1 محفزات فسيولوجية (أمثلة — تُعدّل حسب سياسة منشأتك)

18.6.2 محفزات معداتية

BOX 18.5 — "سلم التصعيد" كسلوك فريق | Escalation Ladder

***

18.7 استراتيجية الإنذارات: منع إرهاق الإنذار مع حفظ السلامة | Alarm Strategy: Preventing Alarm Fatigue While Maintaining Safety

الإنذار جهاز أمان… لكنه قد يصبح خطرًا حين يصبح كثيرًا وغير قابل للعمل أو يتم تجاهله.
لذلك استراتيجية الإنذار جزء من الممارسة السريرية.

18.7.1 مبادئ بسيطة لتصميم الإنذار

18.7.2 قواعد الاستجابة للإنذار (معيار سلوكي)

BOX 18.6 — قواعد "نظافة الإنذار" | Alarm Hygiene Rules

(معيار القسم - Department Standard)

***

🔔 استراتيجية الإنذارات
Alarm Strategy Framework

1. قابل للعمل

Actionable
كل إنذار يعني شيئاً يمكن فعله

2. مرتب بالأولوية

Prioritized
الإنذارات الحرجة مميزة

3. مخصص

Customized
الحدود تناسب المريض

4. مسموع ومرئي

Audible & Visual
ضبط الصوت والرؤية

🧹 قواعد نظافة الإنذار

❌ لا تسكت قبل معرفة السبب
Do Not Silence Before Diagnosis

📊 الموجات أولاً
Waveforms First: ETCO₂ + Pleth

⚠️ جاهزية عالية
Induction/Emergence = High Alert

🔧 إصلاح منهجي
Fix Nuisance Alarms Systematically

⚠️ تجنب إرهاق الإنذار

الإنذارات الكثيرة غير المفيدة تؤدي لتجاهل الإنذارات الحرجة
Too Many Alarms ← Ignoring Critical Ones

18.8 التعرف على الشوائب التقنية (Artifact): فصل الإشارة الكاذبة عن التدهور الحقيقي | Recognizing Artifacts: Distinguishing False Signals from Real Deterioration

الشوائب التقنية (Artifacts) ليست مجرد "إزعاج"؛ هي خطر لأنها قد تؤدي إلى:

18.8.1 Artifacts شائعة وماذا تفعل فورًا؟

نوع الشائبة (Artifact) الأسباب المحتملة التصرف الفوري
في SpO₂ ضعف تروية، حركة، برودة، طلاء أظافر، تداخل كي كهربائي افحص موجة Pleth، غيّر موقع المجس (Probe)، دفّئ الطرف، طابق مع العلامات السريرية/غازات دم عند اللزوم
في Capnography (أو فشل عينة) انثناء خط العينة (Sampling Line)، امتلاء مصيدة الماء، إفرازات، تسريب، انفصال تعامل كخطر تهوية حتى يُحل؛ افحص الدائرة، راقب حركة الصدر، تحقق من سالكية الخط (Patency)
في NIBP كفة خاطئة، فوق الملابس، حركة، اضطراب نظم صحح الكفة والموضع، أعد القياس، وفكر بخط شرياني (A-line) إن كان المريض عالي الخطورة والقراءات غير موثوقة
في ECG كي كهربائي، ليدات رخوة، تماس جلدي ضعيف افحص اللّيدات والجلد، طابق مع النبض وضغط الدم وموجة Pleth

Table 18.1 — دليل سريع للتعامل مع الـ Artifact

***

18.9 سلامة المعدات والمراقبة في NORA: نفس المعايير، تحضير أقوى

المواقع البعيدة (NORA) تزيد الخطر: معدات غير مألوفة، بعد عن المساعدة، ضيق مساحة، موارد احتياط أقل. لذلك:

BOX 18.7 — الحد الأدنى لجهوزية NORA

***

18.10 أدوات نهاية الفصل

18.10.1 قائمة سريعة: فحص السلامة في بداية الحالة | "Start-of-case safety scan"

18.10.2 أسئلة انعكاس (للاجتماع)

  1. ما الأعطال أو الحوادث الوشيكة (Near Misses) في آخر 3 أشهر؟
  2. هل اكتُشفت بفحص ما قبل الاستخدام أم اكتُشفت متأخرًا؟
  3. أي الإنذارات هي "ضجيج"؟ وما إعادة التصميم التي تقلل الإزعاج دون زيادة الخطر؟
  4. في مواقع NORA: هل نحقق باستمرار مستوى مراقبة غرفة العمليات؟ وهل نفعل إيجازاً (Brief) قبل البدء؟
***
End of Chapter 18