القصة:
غرفة البلوك في مستشفى تعليمي كبير. مريض في الأربعينيات، جراحة ركبة اختيارية، ASA II، لا مشاكل واضحة. الخطة: إحصار العصب الفخذي (Femoral Nerve Block) لتسكين ما بعد العملية وتقليل الأفيونيات.
كنت واثقًا. الألتراساوند أمامي، الصورة واضحة، العصب الفخذي والشريان الفخذي منفصلان بوضوح. وضعت الإبرة، رأيت الطرف (أو هكذا ظننت)، شفطت—لا دم. بدأت الحقن: بوبيفاكايين (Bupivacaine 0.5%)، 20 مل.
بعد حقن حوالي 7–8 مل، المريض فجأة قال: "دكتور، فيه طعم معدني في فمي."
توقفت فورًا. قلبي بدأ يدق بسرعة. نظرت إلى الشاشة: تخطيط القلب (ECG) طبيعي، الأكسجين (SpO₂) 98%، ضغط الدم طبيعي. لكن الطعم المعدني كان مثل صفارة إنذار في رأسي—قرأت عنه مئات المرات، لكن هذه أول مرة أسمعه في الواقع.
قلت بصوت هادئ لكن حازم: "توقف الحقن. LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity - السمية الجهازية للمخدر الموضعي) محتمل. نحتاج كيت الليبيد الآن."
الممرضة (جديدة وقتها) سألت: "هل أنت متأكد؟ كل شيء يبدو طبيعيًا."
قلت: "الطعم المعدني ليس ‘طبيعيًا’. هذا علامة مبكرة. نستعد الآن، ونراقب."
رفعت الأكسجين إلى 10 لتر/دقيقة عبر قناع بسيط، وضعت ECG كامل، وطلبت كيت الليبيد. المريض بدأ يشعر بدوخة خفيفة، ثم بدأ يتململ. ضغطه انخفض قليلاً: من 130/80 إلى 105/65.
قلت: "هذا LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) يتطور. جهّزوا الليبيد 20%."
فجأة، بدأ المريض يرتجف—ليس رعشة عادية، بل رجفان (tremor) واضح في اليدين، ثم تحول إلى نوبة صرعية تشنجية (tonic-clonic seizure) كاملة.
صرخت: "نوبة صرع (Seizure)! أعطوا ميدازولام (Midazolam 2 mg IV). احموا مجرى الهواء. ابدأوا الليبيد الآن!"
أعطينا:
خلال 3–4 دقائق، بدأ المريض يستقر: عاد الوعي تدريجيًا، ضغط الدم ارتفع إلى 115/70، ECG عاد طبيعيًا، ولم يعد هناك تشنجات.
نقلناه إلى العناية المركزة (ICU) للمراقبة 24 ساعة. تعافى تمامًا، بدون أي مضاعفات عصبية أو قلبية. لكن اللحظة التي سمعت فيها "طعم معدني" لم أنساها أبدًا.
ماذا حدث؟
على الأرجح، الإبرة دخلت وريدًا صغيرًا لم أره بوضوح على الألتراساوند، أو انتقلت إليه أثناء الحقن. الشفط كان سلبيًا (لأن الشفط ليس دائمًا موثوقًا)، لكن جزء من الـ بوبيفاكايين دخل الدورة الدموية بسرعة ← LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity).
الدروس التي لن أنساها:
من ذلك اليوم، أصبحت LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) جزءًا من كل محاضرة أقدمها، وكل محاكاة أديرها، وكل Time-Out أعمله قبل البلوك.
بنهاية هذا الفصل، ستتمكن من:
أنا أحب التخدير الناحي بعمق. بعد عشرين عامًا من الممارسة، لا يزال يمنحني رضا لا يضاهى عندما أرى:
لكن التخدير الناحي ليس "بسيطًا" أو "خاليًا من المخاطر". إنه أداة قوية ذات حافتين: إذا استُخدمت بحكمة، تُنقذ وتُسعد. إذا استُخدمت بإهمال، يمكن أن تقتل في دقائق.
الأخطار التي يجب أن نصمم ضدها (وليس فقط "ننتبه" لها):
الفلسفة التي أتبناها في هذا الفصل:
السلامة في التخدير الناحي ليست "ميزة إضافية"—إنها الشرط الأساسي لكل بلوك. بدونها، كل فائدة قد تتحول إلى كارثة.
التخدير الناحي يكون في أقصى أمانه عندما يجعل النظام من الصعب: أن تحقن الدواء الخطأ، في المكان الخطأ، للمريض الخطأ، في الوقت الخطأ.
حتى لو تم Time-Out جراحي كامل في غرفة العمليات، أنا أُصر على Time-Out خاص بالبلوك قبل إدخال الإبرة مباشرة.
لماذا؟
الحد الأدنى الذي يجب أن يُقال بصوت مسموع:
✅ المريض: _____________ (المعرفان: ______)
✅ الإجراء المخطط: _____________
✅ البلوك المخطط: _____________ الطرف: ⬜ يمين ⬜ يسار ⬜ مركزي
✅ الهدف: ⬜ تسكين (Analgesia) ⬜ تخدير (Anesthesia)
✅ مضادات التخثر: ____________ آخر جرعة: _____ الكرياتينين: _____
✅ المخدر الموضعي: ________ تركيز: ___% حجم: ___ مل
✅ الجرعة الإجمالية: ___ مجم = ___ مجم/كجم (الوزن: ___ كجم)
✅ خطة الفشل/البدائل: _________________
✅ جاهزية LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity): ⬜ كيت الليبيد متاح ⬜ دليل الجرعات موجود ⬜ أدوار الفريق محددة
الموافقة في التخدير الناحي ليست مجرد توقيع على ورقة—إنها إدارة توقعات وحماية للمريض.
ما يجب أن يعرفه المريض:
متى تقلق؟
إذا استمر الخدر/الضعف أكثر من الوقت المتوقع (مثلاً، أكثر من 24 ساعة لبلوك طرفي).
ألم شديد في موقع البلوك، أو حمى، أو احمرار/إفراز.
أي أعراض عصبية جديدة بعد البلوك النخاعي (ضعف في الساقين، صعوبة تبول، ألم ظهر شديد).
الإرجونوميكس السيئة تزيد من: خطأ توجيه الإبرة، فقدان رؤية طرف الإبرة، الحقن داخل الأوعية بالخطأ.
إعداد آمن للتخدير الناحي يشمل:
✅ مراقبة قياسية متاحة (SpO₂, ECG, BP)
✅ شفط وأكسجين جاهزان فورًا
✅ وصول وريدي يعمل قبل الحقن
✅ أدوية الإنعاش في متناول اليد
✅ كيت الليبيد متاح وغير منتهي الصلاحية
✅ وسم موحد للسرنجات وتحضير المخدر الموضعي
العدوى في التخدير الناحي غير شائعة، لكنها خطيرة جدًا—خصوصًا للتقنيات النخاعية.
للقساطر:
✅ وسم مسار القسطرة بوضوح (فوق الجافية مقابل طرفية)
✅ استخدام تركيزات قياسية ومكتبات مضخات
✅ توثيق الفحص العصبي الأساسي وفحوصات المتابعة
✅ تحديد تصعيد للضعف الجديد، تغييرات حسية، ألم ظهر شديد، حمى
الألتراساوند يحسّن الدقة، لكن فقط عندما يُستخدم بانضباط أمان.
الهدف الأماني: الوعي المستمر بموقع طرف الإبرة.
الأخطار الشائعة:
سلوكيات الأمان:
الضغط العالي للحقن قد يشير إلى وضع داخل الحزمة أو داخل العصب.
الممارسة الآمنة تشمل:
حتى مع الألتراساوند، يمكن أن يحدث الحقن داخل الأوعية. الأمان يتطلب تكرارًا:
قبل الحقن، تأكد من:
1️⃣ طرف الإبرة مرئي (وليس مفترضًا).
2️⃣ التشريح المستهدف مؤكد (عصب/مستوى/أوعية).
3️⃣ نمط الانتشار مناسب مع حقن اختبار صغير.
القصة:
إحصار بين الأخمعية (Interscalene Block) لجراحة كتف. مريض شاب، ASA I، كل شيء مثالي. الألتراساوند واضح، الجذور العصبية مرئية، الأوعية بعيدة.
أدخلت الإبرة، رأيت الطرف، تقدمت ببطء. ثم حركت المسبار قليلاً لضبط الزاوية—وفقدت رؤية الطرف لثانية واحدة.
شيء داخلي قال: "لا تتحرك. أعد الرؤية أولاً."
توقفت، أعدت وضع المسبار، وعندما عادت الرؤية، اكتشفت أن الإبرة كانت أقرب إلى الشريان الفقري مما ظننت—كنت على بُعد 2 مم فقط!
لو كنت قد استمريت في الحقن "أعمى" لتلك الثانية، كان من الممكن أن أحقن داخل الشريان ← LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) فوري وشديد.
الدرس: لا تحقن أبدًا عندما لا ترى الطرف. ثانية واحدة من "الثقة الزائدة" قد تكلف حياة.
أخطاء جرعة المخدر الموضعي هي مساهم رئيسي في LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity). انضباط الجرعة هو مهارة أمان جوهرية.
قلل التباين والخطأ عن طريق: تركيزات قياسية للبلوكات الشائعة، سرنجات موسومة باسم الدواء والتركيز وإجمالي المليغرامات، صينية منفصلة لأدوية التخدير الناحي.
بدلاً من حقن الحجم الكامل بسرعة: احقن في جرعات صغيرة (aliquots)، توقف لتقييم أعراض المريض والعلامات الحيوية، راقب علامات السمية المبكرة للجهاز العصبي المركزي.
✅ وزن المريض وعوامل الخطر ذات الصلة موثقة
✅ إجمالي mg محسوب ومسجل
✅ الجرعة القصوى المخططة محددة (مع هامش)
✅ خطة الحقن المتدرج مستخدمة
✅ المراقبة أثناء وبعد الحقن مضمونة
القصة:
طفل عمره 8 سنوات، 25 كجم، كسر في الساعد. الخطة: إحصار الضفيرة العضدية (فوق الترقوة) (Supraclavicular Brachial Plexus Block) لتسكين وتجنب التخدير العام.
الطبيب المقيم (متحمس، ماهر تقنيًا) حضّر: بوبيفاكايين (Bupivacaine 0.5%)، 20 مل.
قلت: "انتظر. احسب الجرعة أولاً."
قال: "20 مل من 0.5% = 100 مجم. عادي، أليس كذلك؟"
قلت: "100 مجم لطفل 25 كجم = 4 مجم/كجم. الحد الأقصى الموصى به لـ بوبيفاكايين هو حوالي 2.5 مجم/كجم بدون إبينفرين. أنت فوق الحد بكثير!"
صُدم. لم يكن قد فكر في مجم/كجم—كان يفكر فقط في "20 مل يبدو معقولاً".
قلنا: استخدم 15 مل من 0.25% = 37.5 مجم = 1.5 مجم/كجم. نجح البلوك بشكل ممتاز، والطفل تعافى بدون مشاكل.
لو كان قد حقن 100 مجم، كان الطفل في خطر جدي لـ LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity)—اختلاجات، توقف قلب محتمل.
الدرس: الحساب ليس "إضافة"—إنه خط الدفاع الأول. لا تعتمد على "يبدو معقولاً". احسب دائمًا مجم/كجم.
ورم دموي نخاعي نادر لكنه مدمر. الأمان يتحقق من خلال:
خطر النزيف النخاعي يتأثر بـ: نوع مضاد التخثر (والجرعة)، توقيت آخر جرعة والجرعة التالية، وظيفة الكلى (تصفية الدواء)، إدخال إبرة رضحي أو محاولات متعددة، مضادات صفيحات متزامنة، عوامل المريض (أمراض العمود الفقري).
لا تستمر حتى يتم التوضيح عندما: توقيت مضاد التخثر غير معروف، المريض أخذ جرعة إضافية، وظيفة الكلى أسوأ من المتوقع، البلوك صعب/رضحي، يتم استخدام عوامل متعددة.
نظام آمن يشمل: فحص عصبي أساسي موثق، تقييم مجدول بعد الإجراء لقوة الحركة والتغييرات الحسية، تصعيد واضح لـ (ضعف حركي جديد، خدر يتطور، ألم ظهر شديد، خلل في المثانة).
أي ضعف حركي جديد، فقدان حسي متدرج، ألم ظهر شديد، أو خلل في المثانة/الأمعاء بعد البلوك النخاعي هو حالة طارئة حتى يثبت العكس. صعّد فورًا للتقييم العاجل والتصوير حسب مسار المؤسسة.
القصة:
سيدة في السبعينيات، جراحة ورك كاملة اختيارية. الخطة: تخدير نصفي (Spinal Anesthesia). في الاستشارة قبل الجراحة، سُئلت عن الأدوية—قالت: "فيتامينات وأدوية ضغط فقط."
صباح الجراحة، قبل دقائق من البدء، الممرضة وجدت علبة في حقيبتها: ريفاروكسابان (Rivaroxaban 20 mg) (مضاد تخثر فموي مباشر—DOAC).
سألناها: "متى آخر جرعة؟"
قالت: "البارحة مساءً، كالعادة."
ألغينا الـ Spinal فورًا. ريفاروكسابان يحتاج توقف 72 ساعة على الأقل (مع وظيفة كلى طبيعية) قبل التخدير النخاعي. آخر جرعتها كانت أقل من 16 ساعة—خطر نزيف نخاعي مرتفع جدًا.
أجّلنا الجراحة 3 أيام. عندما عادت (بعد 72 ساعة بدون ريفاروكسابان، وتأكيد وظائف الكلى)، أجرينا Spinal بأمان.
لو كنا قد استمرينا، وحدث ورم دموي نخاعي، كانت ستفقد القدرة على المشي—ربما للأبد.
الدرس: "لم أنسَ" ليس دفاعًا. النظام الآمن يسأل مرتين، يوثق ثلاث مرات، ويتحقق من الصيدلية/السجلات الإلكترونية. مضادات التخثر ليست "تفصيلاً"—إنها خط أحمر.
تسمم المخدر الموضعي الجهازي (LAST) غير شائع لكنه مهدد للحياة. مفهوم الأمان الأساسي هو أن LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) قد يظهر بشكل خفي أولاً ويمكن أن يتطور بسرعة.
LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) يمكن أن يُفوّت عندما: المريض مهدّأ ولا يستطيع الإبلاغ عن الأعراض، تُعزى الأعراض إلى القلق أو تأثيرات التهدئة، المراقبة غير كافية أو يتم تجاهل الإنذارات، الفريق غير معتاد على بروتوكول إنقاذ الليبيد.
إذا أصيب مريض بأعراض عصبية غير مبررة، اختلاجات، أو عدم استقرار قلبي وعائي مفاجئ بعد حقن المخدر الموضعي بفترة قصيرة، عالج على أنه LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) محتمل حتى يثبت العكس.
⚠️ If in doubt ← Treat as LAST | عند الشك ← عالج كـ LAST
يجب أن تكون إدارة LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) موحدة ومتدربة. الهدف هو منع التأخير والارتباك.
يجب أن يكون إنقاذ الليبيد: متاحًا فعليًا في مناطق البلوك و ORs، غير منتهي، مفحوص بانتظام، مشمولاً في عربات الطوارئ، مدعومًا بمساعد إدراكي مطبوع مع الجرعات.
جرعات الليبيد 20% (بناءً على إرشادات ASRA):
(يجب على مؤسستك إدراج نظام الجرعات الدقيق المستخدم محليًا والتأكد من مطابقته للتركيز المخزون.)
أثناء LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity): اتبع مبادئ دعم الحياة المتقدم (ALS) مع التعرف على الاعتبارات الخاصة بالدواء، تجنب التأخير في علاج الليبيد، عالج عدم انتظام ضربات القلب حسب سياسة المؤسسة؛ أعطِ الأولوية للرعاية الداعمة وتصحيح نقص الأكسجة/الحماض.
| Step | Action | الإجراء |
|---|---|
| 1️⃣ |
Stop LA injection + Call for help أوقف حقن المخدر الموضعي + اتصل بالمساعدة |
| 2️⃣ |
Airway/O₂/Ventilation مجرى الهواء + أكسجين + تهوية (تجنب نقص الأكسجة والحماض) |
| 3️⃣ |
Control seizures سيطر على الاختلاجات (Benzodiazepines) |
| 4️⃣ |
START LIPID EMULSION THERAPY ابدأ علاج مستحلب الليبيد: • Bolus: 1.5 ml/kg of 20% lipid (over ~1 min) • Then infusion: 0.25 ml/kg/min • Repeat bolus if collapse persists |
| 5️⃣ |
Continue CPR + Transfer to ICU استمر في الإنعاش + انقل إلى العناية المركزة |
| 6️⃣ |
Document + Debrief + Report وثّق + ناقش + أبلغ |
⏱️ Time-sensitive! Lipid must be immediately available | حساس للوقت! الليبيد يجب أن يكون متاحاً فوراً
🚨 LAST محتمل — افعل الآن
1️⃣ أوقف حقن المخدر الموضعي (LA)؛ اتصل بالمساعدة
2️⃣ مجرى الهواء/الأكسجين/التهوية (تجنب نقص الأكسجة والحماض)
3️⃣ سيطر على الاختلاجات
4️⃣ ابدأ علاج مستحلب الليبيد حسب البروتوكول
5️⃣ استمر في الإنعاش وانقل إلى العناية المركزة (ICU) للمراقبة بعد الاستقرار
6️⃣ وثّق الحدث؛ ناقش وأبلغ
(يجب أن تُدرج مؤسستك نظام جرعات الليبيد الدقيق المستخدم محليًا وتتأكد من مطابقته للتركيز المخزون.)
(تم سردها في البداية—المريض الذي قال "طعم معدني"، تطور إلى تشنج، وأُنقذ بـ بلعة ليبيد 120 مل + تسريب.)
النقطة الأساسية: الليبيد لم يكن "خيارًا نجربه"—كان العلاج المنقذ للحياة. لو لم يكن متاحًا في الغرفة، لكان كل شيء مختلفًا.
البلوكات العصبية الطرفية المستمرة وفوق الجافية تُدخل نوافذ خطر ممتدة: أخطاء برمجة التسريب، تركيز خاطئ، مسار خاطئ (فوق الجافية مقابل وريدي)، هجرة أو انزياح القسطرة، خطر الجرعة التراكمية.
❌ إعطاء عبر المسار الخاطئ (دواء وريدي في فوق الجافية أو العكس)
❌ قسطرة أو أنابيب غير موسومة
❌ تركيز غير قياسي بدون تبرير
❌ مضخة بدون حواجز حماية المكتبة
إصابة العصب نادرة لكنها مقلقة. الأمان يعتمد على: تقليل التلامس الرضحي للإبرة، التوقف إذا حدث ألم شديد/تنمل، تجنب الحقن ضد المقاومة، استخدام الألتراساوند للحفاظ على مستويات آمنة، توثيق الحالة العصبية الأساسية والتغييرات بعد العملية.
التهدئة المفرطة يمكن أن تقمع الأعراض التحذيرية. أبقِ التهدئة خفيفة بما يكفي لـ: السماح بالإبلاغ عن التنمل أو الألم، الحفاظ على ردود فعل حماية عند الاقتضاء.
وثّق: نوع البلوك والطرف، نوع وجرعة المخدر الموضعي، استجابة المريض، المدة المتوقعة، تعليمات لطاقم الإفاقة/الجناح والمريض (متى يجب التصعيد).
سلامة التخدير الناحي تتحسن عندما يُعامل كخط خدمة بمعايير محددة: التدريب وتقييم الكفاءة، صواني بلوك قياسية ومسار عمل تحضير الأدوية، قوائم فحص و Time-Outs، كيتات LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) ومساعدات إدراكية، تدقيق وتغذية راجعة (حوادث قريبة، نجاح البلوك، مضاعفات).
الامتثال لتوثيق Time-Out للتخدير الناحي، معدل حساب الجرعة الموثق، توافر وفحوصات انتهاء صلاحية كيتات الليبيد، معدلات إتمام محاكاة LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity)، الإبلاغ عن المضاعفات المتعلقة بالبلوك والمراجعة.
LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) وورم دموي نخاعي نادران؛ لذلك، فرص التعلم الحقيقية محدودة. المحاكاة ضرورية.
بعد أي حدث رئيسي أو حادث قريب: مناقشة 5 دقائق (ماذا حدث، ما الذي نجح، ما الذي أخر الاستجابة)، أبلغ من خلال نظام الأمان، حدّث قائمة الفحص، التدريب، والتخزين حسب الحاجة.
| Safety Item | عنصر السلامة | ✓ |
|---|---|
|
Pre-procedure timeout (Right patient, block, side) توقف قبل الإجراء (المريض الصحيح، البلوك، الجانب) |
☐ |
|
Sterile technique (Chlorhexidine, sterile gloves/drape) تقنية معقمة (كلوروهكسيدين، قفازات/غطاء معقم) |
☐ |
|
Dose calculation verified (Max dose, kg-based) الجرعة محسوبة ومُتحقق منها (الحد الأقصى، حسب الوزن) |
☐ |
|
Monitoring in place (ECG, BP, SpO₂) المراقبة موجودة (تخطيط القلب، الضغط، الأكسجة) |
☐ |
|
IV access functional الوريد يعمل |
☐ |
|
Lipid rescue available (in room or <2 min away) إنقاذ الليبيد متاح (في الغرفة أو أقل من دقيقتين) |
☐ |
|
Aspiration before injection (Negative for blood) الشفط قبل الحقن (سلبي للدم) |
☐ |
|
Incremental injection (3-5 ml aliquots with pauses) حقن تدريجي (3-5 مل مع توقفات) |
☐ |
|
Patient able to report symptoms (or sedation protocol) المريض قادر على الإبلاغ (أو بروتوكول تهدئة) |
☐ |
|
Post-procedure neuro check documented فحص عصبي بعد الإجراء موثق |
☐ |
بعد حادثة "الطعم المعدني"، حملنا رسالة:
"لن ندع مريضًا آخر يعاني من LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity - السمية الجهازية للمخدر الموضعي) بسبب عدم توفر كيت الليبيد، أو تأخر الفريق، أو نقص التدريب."
كل محاكاة LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) نديرها، كل Time-Out نصر عليه، كل حساب جرعة نكتبه—هو امتداد لذلك النظام.
هذا الفصل ليس "معلومات"—إنه نظام حماية. إذا أخذت منه شيئًا واحدًا:
"كيت الليبيد في الغرفة، Time-Out قبل الإبرة، والحساب قبل الحقن—هذه ليست ‘إضافات’، إنها خطوط الحياة."