Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway
الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة

CHAPTER 17 — Medication Safety in Anesthesia

الفصل السابع عشر — سلامة الأدوية في التخدير
***

🎯 مشهد افتتاحي — من الواقع

الساعة تقترب من منتصف الليل. غرفة العمليات هادئة… لكن الهدوء هنا ليس راحة، بل تركيز شديد.
مريض طارئ، ضغطه على الحافة، والجراح يطلب الإسراع.
على طاولة التخدير، صينية محاقن متشابهة، أمبولات متقاربة الشكل (Ampoules)، وضوء أبيض يعكس لمعان الملصقات (Labels).
يمدّ طبيب التخدير (Anesthesiologist) يده نحو محقنة صغيرة (Syringe)…
لحظة واحدة فقط تفصل بين "جرعة إنقاذ" (Life-Saving Dose) و**"جرعة كارثية" (Catastrophic Dose)**.
المحقنة تبدو مألوفة (Familiar)، اللون يوحي بفئة دوائية (Drug Class Color)… العقل يقرأ النمط والشكل (Pattern) قبل النص (Text).
ثم يرنّ في داخله سؤال تعلّمه بالطريقة الصعبة (The Hard Way):
"هل أنا متأكد (Certain) من الاسم (Name) والتركيز (Concentration) والخط الذي سأحقن فيه (Line)؟"
ليس لأنه غير كفؤ (Incompetent)… بل لأن البشر، تحت الضغط (Under Pressure)، يخطئون بطريقة يمكن التنبؤ بها (Predictably Err).

هذا الفصل ليس عن "أن تكون أكثر حذرًا"

بل عن بناء نظام (System) يجعل الخطأ (Error):
✅ صعب الحدوث (Difficult to Occur)
✅ سهل الاكتشاف (Easy to Detect)
✅ محاصرًا (Trapped) قبل أن يصل للمريض
…مثل نظام مجرى الهواء (Airway System) تمامًا:
دفاعات متعددة الطبقات (Layered Defenses) لا تعتمد على النوايا الحسنة (Good Intentions) وحدها.

***

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

بنهاية هذا الفصل ستكون قادرًا على أن:

17.1 لماذا تُعد سلامة الأدوية "حرجة" (Safety-Critical) في التخدير؟

أخطاء الأدوية (Medication Errors) في التخدير ليست "سوء حظ نادر" (Bad Luck).
بل تنشأ من ظروف متوقعة (Predictable Conditions) ومتكررة (Recurring):

الظروف التي تخلق الخطأ:

الأهم: نمط الأخطاء يتكرر (Recurring Error Patterns)

الدراسات الاستباقية (Prospective Studies) تُظهر أن الأخطاء الأكثر شيوعًا داخل العملية (Most Common Intraoperative Errors) هي:

الأدوية الأكثر تورطًا (Commonly Involved Drugs):

لماذا هذه الأنماط مهمة؟ (Why do these Patterns matter?)
لأنها تقودنا لأعلى الدفاعات قيمة ومردوداً (High-Yield Defenses):

الخلاصة:
سلامة الأدوية (Medication Safety) في التخدير يجب أن تُعامل مثل سلامة مجرى الهواء (Airway Safety):
نظام (System) مصمم ليبقى موثوقًا تحت الضغط (Reliable Under Pressure)، لا مجرد مجموعة من النوايا الحسنة (Good Intentions).

⚠️ لماذا سلامة الأدوية حرجة في التخدير؟
Why Medication Safety is Critical

حقن وريدي سريع

Rapid IV Boluses
جرعات صغيرة لكن أثرها كبير

ضغط الوقت

Time Pressure
قرارات لحظية سريعة

حمل معرفي مرتفع

High Cognitive Load
مجرى هواء + دورة + جراح + شاشات

مقاطعات متكررة

Frequent Interruptions
إنذارات وطلبات مستمرة

ممارس واحد

Same Practitioner
سحب + تخفيف + وسم + إعطاء

إشراف قليل

Minimal Oversight
غالبًا وحده

⚡ النتيجة: بيئة عالية الخطر

الأخطاء ليست "سوء حظ" — بل نتيجة متوقعة لهذه الظروف
Errors are not Bad Luck — They are Predictable Outcomes

BOX 17.1 — المبدأ الجوهري لسلامة أدوية التخدير | Core Principle of Anesthesia Medication Safety

البشر سيخطئون أحيانًا (Humans will Slip Occasionally).
الهدف هو أن نصمم منظومة دوائية (Design a Medication System) تجعل الانزلاق أو الخطأ:

17.2 ماذا نعني بـ "خطأ دوائي" في التخدير؟ تصنيف عملي | What Is a Medication Error in Anesthesia? A Practical Taxonomy

الفِرَق التي تتكلم لغة مشتركة تقل أخطاؤها (Teams with Shared Language have fewer Errors).
في التخدير، الأخطاء الدوائية غالبًا تقع ضمن فئات واضحة:

17.2.1 الدواء الخطأ - استبدال | Wrong Drug (Substitution)

المريض يتلقى دواءً مختلفًا عن المقصود (Patient Receives a Different Drug than Intended):
أمثلة:

17.2.2 الجرعة الخاطئة أو التركيز الخاطئ | Wrong Dose or Wrong Concentration

الدواء صحيح، لكن الجرعة أو التركيز خاطئ بسبب:

17.2.3 الطريق الخطأ - خلط مسارات كارثي | Wrong Route (Catastrophic Route Mix-Ups)

أمثلة:

الخطر يزداد عندما تكون الموصلات قابلة للتبديل ووسم الخطوط ضعيف (Risk Increases when Connectors are Interchangeable and Line Labeling is Poor).

17.2.4 التوقيت الخطأ / التسلسل الخاطئ | Wrong Time / Wrong Sequence

أدوية حرجة (Critical Drugs):

أمثلة:

17.2.5 المريض الخطأ / عدم تطابق التوثيق | Wrong Patient / Documentation Mismatch

أقل شيوعًا داخل العملية لكنه وارد الحدوث في:

17.2.6 أخطاء "عدم الفعل" | "Failure to Act" Errors

إشارة فسيولوجية تتطلب استجابة دوائية، لكن الاستجابة:

مثال: انخفاض ضغط مستمر بدون إعطاء قابض وعائي (Persistent Hypotension without Vasopressor Administration).

BOX 17.2 — "حقوق الدواء" في التخدير | "Medication Rights" in Anesthesia

(أضف حقين إضافيين - Add Two More)

الحقوق التقليدية (Traditional):

أضف للتخدير (Add For Anesthesia):

🚨 أنواع الأخطاء الدوائية في التخدير
Types of Medication Errors

1. الدواء الخطأ

Wrong Drug

استبدال دواء بآخر
مثال: نوركورونيوم بدلاً من نيوستيجمين

2. الجرعة الخاطئة

Wrong Dose

جرعة أو تركيز خاطئ
مثال: 10 مل بدلاً من 1 مل

3. الطريق الخطأ

Wrong Route

خلط مسارات كارثي
مثال: كلوريد البوتاسيوم IV بدلاً من الفوار

4. التوقيت الخطأ

Wrong Time

تسلسل خاطئ
مثال: مرخي العضلات قبل البروبوفول

5. المريض الخطأ

Wrong Patient

عدم تطابق التوثيق
مثال: دواء موثق لكن لم يُعطَ

6. عدم الفعل

Failure to Act

تأخر أو غياب الاستجابة
مثال: انخفاض ضغط بدون قابض وعائي

✅ حقوق الدواء الإضافية في التخدير

التركيز الصحيح
Right Concentration

الخط الصحيح
Right Line/Lumen

17.3 لماذا تحدث الأخطاء؟ شروط النظام التي تتنبأ بالفشل | Why Do Errors Happen? System Conditions That Predict Failure

النهج الناضج للسلامة يبدأ من "الظروف" لا من "اللوم" (Mature Safety Approach starts from Conditions, not Blame).
دراسات متعددة تذكر عوامل مساهمة شائعة لفشل إعطاء الدواء:

⚠️ شروط النظام التي تتنبأ بالفشل
System Conditions That Predict Failure

1. الناس يرون ما يتوقعون رؤيته

People See What They Expect To See
الناس يتعرفون على الكلمات كأنماط وليس حرفًا بحرف

✓ الحل: استخدام Tall Man Lettering وأنماط كلمات مميزة

2. اختلاف تنظيم مساحة العمل

Workspace Variability is NOT Harmless
الفوضى وتصميم الأدراج السيئ يزيدان المخاطر

✓ الحل: توحيد مساحة العمل (خاصة عند التناوب)

3. التجاور والتشابه

Co-Location & Similarity Create Swaps
الأدوية المتشابهة (LASA) تُبلّغ بشكل متكرر

✓ الحل: فصل فيزيائي + ملصقات واضحة + ألوان مميزة

4. المحاقن غير الموسومة

Unlabeled Syringes are a Known Hazard
إذا وُضعت محقنة غير موسومة، يزداد خطر الخطأ بشكل كبير

✓ الحل: وسم المحقنة قبل وضعها أو إتلافها

5. الحقول المعقمة

Sterile Fields Create Unique Vulnerability
لا يمكن وسم المحاقن بعد الدخول إلى الحقل المعقم

✓ الحل: وسم قبل تعقيم + استخدام فوري + عدم خلط

💡 المفتاح: النهج من الظروف لا من اللوم

الأخطاء متوقعة تحت هذه الظروف — السلامة تعني تصميم نظام موثوق
Errors are Predictable under these Conditions — Safety Means System Design

17.3.1 "الناس يرون ما يتوقعون رؤيته" | "People See What They Expect To See"

حتى مع ملصقات مقروءة، الناس غالبًا يتعرفون على الكلمات كأنماط وليس حرفًا بحرف (People recognize words as Patterns, not Letter by Letter).
لهذا السبب، الأسماء والعبوات المتشابهة الشكل تبقى خطرة حتى على الخبراء السريريين (Similar-Looking Names/Packaging remain Dangerous even for Experts).
الحل (Solution):

17.3.2 اختلاف تنظيم مساحة العمل ليس "حرية شخصية" بريئة | Workspace Variability is NOT a Harmless "Personal Preference"

أطباء التخدير غالبًا يُنظمون الأمبولات والقوارير والمحاقن بطريقة فوضوية وشخصية (Anesthesiologists often organize Ampoules, Vials, and Syringes idiosyncratically).
المشكلة (Problem):

17.3.3 التجاور والتشابه يخلقان تبديلات متوقعة | Co-Location and Similarity Create Predictable Swaps

مشاكل الأدوية المتشابهة (LASA) تُبلّغ بشكل متكرر، مدفوعة بأمبولات متشابهة وأسماء متشابهة اللفظ (LASA Problems are repeatedly reported, driven by Similar Ampoules and Sound-Alike Names).

الملصقات قد تكون صعبة القراءة أو مزدحمة بمعلومات تنظيمية بدلاً من تحديد حرج للسلامة (Labels may be Hard to Read or Cluttered with Regulatory Info rather than Safety-Critical Identification).

17.3.4 المحاقن غير الموسومة خطر معروف | Unlabeled Syringes are a Known Hazard

إذا وُضعت محقنة غير موسومة، فإن خطر الخطأ يزداد بشكل كبير (If an Unlabeled Syringe is Put Down, Error Risk Increases Substantially).

التدخلات العملية (Practical Interventions):

17.3.5 الحقول المعقمة تخلق هشاشة فريدة | Sterile Fields Create Unique Vulnerability

عندما تُعطى الأدوية في حقول معقمة (بما في ذلك الحقن فوق الجافية/داخل السحايا)، فإن الأوعية أو المحاقن غير الموسومة قد تؤدي إلى خلط مأساوي (مثل مخدر موضعي مقابل مطهر) (Unlabeled Bowls/Syringes in Sterile Fields can lead to Tragic Confusion, e.g., Local Anesthetic vs Chlorhexidine).

الدفاع العملي (Practical Defense):

BOX 17.3 — سلسلة الخطأ التي يجب كسرها | The Error Chain That Must Be Broken

تشابه + تشتت + محقنة غير موسومة + ضغط وقت + مهام متكررة = انزلاق متوقع (Similarity + Distraction + Unlabeled Syringe + Time Pressure + Repeated Tasks = Predictable Slip).

دفاعات النظام يجب أن:
تزيل حلقة واحدة على الأقل (ويُفضّل عدة حلقات) في كل مرة (System Defenses Must Remove at Least One Link - ideally several - Every Time).

***

17.4 نموذج سلامة الأدوية في التخدير: امنع ← اكتشف ← احصر ← تعافَ ← تعلّم | Anesthesia Medication Safety Model: Prevent ← Detect ← Trap ← Recover ← Learn

نظام سلامة الأدوية يجب أن يعمل مثل دفاعات مجرى الهواء متعددة الطبقات (Medication Safety System should function like Layered Airway Defenses):

الطبقات الخمس (The Five Layers):

✅ 1. المنع (Prevent): منع الفعل الخاطئ

✅ 2. الاكتشاف (Detect): اكتشاف مبكر عندما يرتفع الخطر

✅ 3. الحصر (Trap): حصر الخطأ قبل وصوله للمريض

✅ 4. التعافي (Recover): التعافي بسرعة إذا وصل الخطأ للمريض

✅ 5. التعلّم (Learn) وإعادة التصميم (Redesign):

🛡️ نموذج سلامة الأدوية (5 طبقات)
Medication Safety Model (5 Layers)

1️⃣ المنع (Prevent)

منع الفعل الخاطئ من البداية

  • التوحيد (Standardization)
  • الفصل (Separation)
  • القيود والحواجز (Forcing Functions)

2️⃣ الاكتشاف (Detect)

اكتشاف مبكر عندما يرتفع الخطر

  • فحص الملصقات (Label Checks)
  • وسم الخطوط (Line Labeling)
  • تنبيهات المضخة + تغيرات المراقبة

3️⃣ الحصر (Trap)

حصر الخطأ قبل وصوله للمريض

  • تحقق مزدوج مستقل (Independent Double-Check)
  • مسح الباركود (Barcode Scanning)
  • عربات موحدة (Standardized Carts)

4️⃣ التعافي (Recover)

التعافي بسرعة إذا وصل الخطأ

  • جاهزية الإنعاش (Resuscitation Readiness)
  • تحقيق منظم (Structured Investigation)

5️⃣ التعلم (Learn)

التعلم وإعادة التصميم

  • بلاغات الحوادث + تغذية راجعة
  • تغييرات الشراء (Procurement Changes)

🎯 دفاعات متعددة الطبقات

نظام سلامة الأدوية يعمل مثل دفاعات مجرى الهواء — طبقات متداخلة للحماية
Like Airway Defenses — Multiple Overlapping Layers of Protection

17.5 الوسم، المحاقن، وتقليل أخطار LASA (أعلى عمل سلامة مردودًا) | Labeling, Syringes, and LASA Mitigation (Highest-Yield Safety Work)

الوسم في التخدير ليس مهمة إدارية، بل هو حاجز أمان أساسي أول ضد أحداث الدواء الخطأ والجرعة الخاطئة (Labeling is NOT an Administrative Task; it is a Primary Defense against Wrong-Drug/Wrong-Dose Events).
أخطاء الوسم هي من بين أكثر أنواع الأخطاء شيوعًا (Labeling Errors are among the Most Common Error Types).

17.5.1 قاعدة "وسم فورًا" (وماذا نفعل بالمحاقن غير الموسومة) | "Label Immediately" Rule (and What to Do with Unlabeled Syringes)

أي دواء يُسحب داخل محقنة للاستخدام لاحقًا يجب أن يُوسم فورًا (Any Medication Drawn Into a Syringe for Later Use Should be Labeled Immediately).
المحاقن غير الموسومة أو الموسومة خطأً تُعد دعوة للأخطاء ويجب إتلافها (Unlabeled or Incorrectly Labeled Syringes invite Errors and Should be Discarded).

إذا وُضعت محقنة غير موسومة، فإن خطر الخطأ يزداد بشكل كبير (If an Unlabeled Syringe is Put Down, Error Risk Increases Substantially).

الخيارات:

السياسة التشغيلية (بسيطة وحازمة) | Operational Policy (Simple and Strict):

☐ لا محاقن غير موسومة على سطح مساحة عمل التخدير (No Unlabeled Syringes on Anesthesia Workspace).
☐ إذا كانت المحقنة غير موسومة وليست في يدك: فهي غير موثوقة ويجب إتلافها (If Syringe is Unlabeled and Not in Your Hand: Not Trustworthy, Discard).
☐ الملصق يُطبّق قبل أن تُوضع المحقنة على الطاولة (Label Applied Before Syringe Is Placed Down).

BOX 17.4 — معيار وسم المحاقن | Minimum Syringe Labeling Standard (Policy)

كل محقنة مُحضّرة يجب أن تحمل (Every Prepared Syringe Must Carry):

17.5.2 كيف نجعل الملصقات "مقروءة في ظروف العمليات الحقيقية"؟ | How to Make Labels "Readable in Real OR Conditions"?

خطر LASA يزداد عندما تكون الملصقات صغيرة، مزدحمة، لامعة، منخفضة التباين، أو الإضاءة ضعيفة (LASA Risk Increases when Labels are Small, Cluttered, Glossy, Low-Contrast, or Poorly Lit).
يجب أن تختار الأنظمة ملصقات مصممة لـ "التعرف بنظرة واحدة"، وليس لكثافة النص التنظيمي (Systems Should Choose Labels Designed for "At-a-Glance Identification", NOT Regulatory Text Density).

اختيارات تصميم تزيد الاعتمادية (Design Choices Increasing Reliability):

17.5.3 حروف طويلة مميزة وأنماط كلمات | Tall Man Lettering and Distinct Word Patterns

يمكن لحروف Tall Man أن تساعد في خلق أنماط كلمات أكثر تمييزًا للأدوية المرتبطة عادة بالأخطاء (Tall Man Lettering can help create more Distinct Word Patterns for Drugs Commonly Associated with Errors).
بالإضافة إلى ذلك، استخدام مستويين من التسمية (الفئة + اسم الدواء) يمكن أن يحسّن القدرة على التمييز (Using Two Levels of Nomenclature [Class + Drug Name] can Improve Discriminability).

التطبيق العملي (Practical Application):

17.5.4 ترميز الألوان: مفيد فقط عندما يكون موحدًا | Color Coding: Useful Only When Standardized

دور ترميز الألوان ليس محسومًا نهائيًا، لكن هناك دعم لترميز ألوان موحد حسب فئة الدواء للملصقات التي يطبقها المستخدم في التخدير (Role of Color Coding isn't Definitively Resolved, but Standardized Color Coding by Drug Class for User-Applied Labels is Supported).
اعتمدت دول متعددة أكواد ألوان موحدة لتقليل الارتباك عبر المؤسسات (Multiple Countries Adopted Standardized Color Codes to Reduce Confusion Across Institutions).

تحذير حرج (Critical Caution):
يجب ألا يحل اللون محل القراءة أبدًا. استخدم ترميز الألوان فقط كإشارة ثانوية ضمن نظام موحد (Color Should NEVER Replace Reading. Use Color Coding Only as a Secondary Cue within a Standardized System).

BOX 17.5 — قواعد أمان ترميز الألوان | Color Coding Safety Rules

17.5.5 تقليل أخطار LASA: الفصل، انضباط الشراء، وتصميم العربة | LASA Mitigation: Separation, Procurement Discipline, and Cart Design

أخطاء LASA تحدث بشكل متكرر؛ الأمبولات غالبًا تبدو متشابهة جدًا وأسماء الأدوية قد تبدو متشابهة اللفظ (LASA Errors Occur Repeatedly; Ampoules often Look Similar and Drug Names May Sound Similar).

الخطر يزداد في (Risk Increases In):

مثال حالة (Case Example):
تخزين متجاور لمضاد حيوي (سيفازولين) ومرخي عضلات (فيكورونيوم) مع قوارير متشابهة، نتج عنه إعطاء غير مقصود لمرخي بدلاً من مضاد حيوي (Adjacent Storage of Cefazolin and Vecuronium with Similar Vials resulted in Unintended Administration of Paralytic instead of Antibiotic).
هذه ليست "قصة نادرة"؛ بل هي تحذير تصميم (This is NOT a "Rare Story"; it is a Design Warning).

ضوابط LASA عالية الاعتمادية (High-Reliability LASA Controls):

BOX 17.6 — قاعدة "العبوة الجديدة" لـLASA | "New Packaging" Rule for LASA

عندما يتغير مظهر الأمبولات أو القوارير، عامِل هذا كحدث سلامة (When Ampoule/Vial Appearance Changes, Treat This as a Safety Event):

17.5.6 تنظيم مساحة العمل وتوحيده (الدفاع المُستهان به) | Workspace Organization and Standardization (The Overlooked Defense)

خطر الأدوية يزداد مع الفوضى والتخطيط الفردي (Medication Risk Increases with Clutter and Idiosyncratic Layout).
مساحة العمل المزدحمة تُهيّئ لأخطاء وتأخيرات في الطوارئ (A Cluttered Workspace Predisposes to Errors and Delays in Emergencies).
العربات الموحدة يجب أن تُخزّن بشكل منهجي، مع إتلاف الأدوية منتهية الصلاحية بشكل موثوق (Standardized Carts Should be Systematically Stocked, with Outdated Medications Reliably Discarded).

التوحيد مهم أيضًا لأن الأطباء يتناوبون على بعضهم ويشرفون على متدربين (Standardization is Important because Clinicians Relieve One Another and Supervise Trainees).
التنوع يزيد خطر التغطية المتبادلة (Variability Increases Cross-Cover Risk).

نهج قسمي معياري (Department Standard Approach):

BOX 17.7 — تخطيط صينية المحاقن القياسي (مثال) | Standard Syringe Tray Layout (Example)

الصف 1: التحريض (بروبوفول/إيتوميديت/كيتامين) (Row 1: Induction - Propofol/Etomidate/Ketamine)
الصف 2: أفيونات (فنتانيل، مورفين) (Row 2: Opioids - Fentanyl, Morphine)
الصف 3: مرخيات (مع ملصق أحمر "PARALYTIC") (Row 3: Paralytics - with Red "PARALYTIC" Label)
الصف 4: قوابض وعائية (فينيليفرين/إفيدرين) (Row 4: Vasopressors - Phenylephrine/Ephedrine)
الصف 5: مضاد كولين/مضاد قيء/ملحقات (Row 5: Anticholinergic/Antiemetic/Adjuncts)

قاعدة (Rule):
إذا كانت المحقنة في صف خاطئ، تُعامل كغير آمنة حتى تُتحقق (If Syringe is in Wrong Row, Treated as Unsafe Until Verified).

17.5.7 وسم الخطوط والمسارات: منع أحداث الطريق الخطأ الكارثية | Line Labeling and Routes: Preventing Catastrophic Wrong-Route Events

الوسم الواضح لتمييز الوريدي، الشرياني، داخل السحايا، وفوق الجافية تلقّى تأكيدًا قويًا في أدبيات سلامة الأدوية (Clear Labeling to Distinguish IV, Arterial, Intrathecal, Epidural, and Other Lines received Strong Emphasis in Safety Literature).

الموصلات القابلة للتبديل هي نقطة ضعف معروفة: من السهل جدًا حقن دواء مخصص للوريد داخل قسطرة داخل السحايا أو فوق الجافية أو العكس (Interchangeable Connectors are a Known Weakness: It is "All Too Easy" to Inject IV Drug into Intrathecal/Epidural Catheter or Vice Versa).

نظام أمان المسارات (Route Safety System):

***

17.6 سلامة التسريب: مضخات ذكية، تراكيز قياسية، وانضباط الخطوط | Infusion Safety: Smart Pumps, Standard Concentrations, and Line Discipline

التسريبات عالية الخطورة لأن أخطاء البرمجة الصغيرة يمكن أن تنتج أذى فسيولوجي كبير (Infusions are High-Risk because Small Programming Errors can Produce Large Physiologic Harm).
على عكس البولس، أخطاء التسريب قد تستمر دون ملاحظة إلا أن تكتشفها المراقبة وانحراف سير العمل (Unlike Boluses, Infusion Errors May Persist Unnoticed Unless Detected by Monitoring and Workflow Drift).

17.6.1 لماذا تفشل التسريبات (أنماط فشل شائعة) | Why Infusions Fail (Common Failure Modes)

17.6.2 المضخات الذكية: مفيدة لكن ليست كافية | Smart Pumps: Helpful But Not Sufficient

المضخات الذكية يمكن أن تساعد في منع إعطاء الجرعة الخاطئة أو المعدل الخاطئ (Smart Pumps Can Help Prevent Wrong-Dose or Wrong-Rate Administration).
لكن تأثيرها محدود عندما تُتجاوز التنبيهات أو تكون مكتبات الأدوية ناقصة (But Impact is Limited When Alerts are Overridden or Drug Libraries are Incomplete).

لذلك، المضخات الذكية يجب أن تكون جزءًا من نظام أوسع لسلامة التسريب: تراكيز قياسية، وسم، تحقق مستقل، وتدقيق على التجاوزات (Therefore, Smart Pumps Must Be Part of a Broader Infusion Safety System: Standard Concentrations, Labeling, Independent Verification, and Auditing Overrides).

17.6.3 التراكيز القياسية: أساس اعتمادية التسريب | Standard Concentrations: Foundation of Infusion Reliability

التراكيز القياسية تُقلّل الحمل المعرفي وتنوع التخفيف، وتسمح لمكتبات الأدوية في المضخة أن تعمل بشكل صحيح (Standard Concentrations Reduce Cognitive Load and Dilution Variability, Allowing Pump Drug Libraries to Function Properly).

توحيد القسم يجب أن يُحدّد (Department Standardization Should Define):

BOX 17.8 — ملصق التسريب (حد أدنى) | Infusion Label (Minimum)

لكل محقنة/كيس تسريب (For Every Infusion Syringe/Bag):

17.6.4 قائمة بدء التسريب (تحقق قوي، ليس مسرحاً) | Infusion Start-Up Checklist (Strong Verification, NOT Theater)

التحقق المستقل يجب أن يُصمّم لالتقاط الأخطاء الأعلى خطورة: دواء خاطئ، تركيز خاطئ، معدل خاطئ، أو خط خاطئ (Independent Verification Should Be Designed to Catch Highest-Risk Mistakes: Wrong Drug, Concentration, Rate, or Line).

BOX 17.9 — قائمة بدء التسريب | Infusion Start Checklist

قبل بدء تسريب عالي الخطورة (قابض، مقوٍ، إنسولين، مهدئات، هيبارين) (Before Starting High-Alert Infusion - Vasopressor, Inotrope, Insulin, Sedatives, Heparin):

17.6.5 أخطار الحقن عبر الخط وتأثيرات "المساحة الميتة" | Bolus-Through-Line Hazards and Dead Space Effects

الدواء يمكن أن يُعطى بالخطأ عبر بولس خط حامل، أو بسبب دواء محتفظ به في مساحة ميتة للأنابيب (Medication Can Be Accidentally Administered Via Carrier Line Bolus, Or Due To Drug Retained In Tubing Dead Space).
أخطاء المسار/الموقع والحقن عبر الخط هي أنواع أخطاء معروفة في البيئات المحيطة بالجراحة (Route/Site Mistakes and Bolus-Through-Line are Recognized Error Types in Perioperative Settings).

في الأطفال، الدواء المحتفظ به في مجموعات الإعطاء أو مساحة ميتة للمحقنة يمكن أن يسبب تأثيرات جرعات متأخرة (In Pediatrics, Drug Retained in Administration Sets or Syringe Dead Space Can Cause Delayed Dosing Effects).

ضوابط عملية (Practical Controls):

***

17.7 الأدوية عالية الخطورة: تحديدها وتصميم دفاعات قوية | High-Alert Medications: Identify and Design Strong Defenses

الأدوية عالية الخطورة هي تلك التي، إن أُعطيت بالخطأ، تكون أكثر احتمالاً لتسبب أحداث ضارة شديدة أو مهددة للحياة (High-Alert Medications are Those That, If Administered In Error, Are More Likely to Cause Severe or Life-Threatening Adverse Events).

🚨 الأدوية عالية الخطورة في التخدير
High-Alert Medications in Anesthesia

مرخيات العضلات

Neuromuscular Blockers
+ عوامل الإلغاء

الأفيونات

Opioids
الأفيونات الوريدية القوية

مخدرات موضعية

Local Anesthetics
خطر سمية جهازية

قوابض وعائية

Vasopressors/Inotropes
مخاطر التركيز والمعدل

أدوية Neuraxial

Epidural/Intrathecal
خطأ المسار كارثي

مضادات التخثر

Anticoagulants
خطر نزيف محيط بالجراحة

✅ التحقق المزدوج القوي مقابل الضعيف

❌ ضعيف (Weak)
  • تأكيد بالإيحاء
  • "هذا فينيليفرين؟" ← أومأ
  • "لمحتُ اللون"
  • نفعله أحيانًا
✅ قوي (Strong)
  • قراءة القارورة مستقل
  • تحقق الملصق + التركيز
  • تأكيد المعدل والخط
  • عند نقطة القرار
🛡️ أنماط تصميم تُقلّل الضرر فعليًا
1️⃣ الفصل والعرض المميز
مرخيات منفصلة جسديًا + ملصقات تحذير حمراء
2️⃣ تحقق مزدوج مستقل منظم
قراءة مستقلة للقارورة + الملصق + التركيز + المعدل
3️⃣ تراكيز موحدة وقيود
تركيز موحد + حد أقصى للمعدل + مكتبات ذكية

فئات شائعة عالية الخطورة ذات صلة بالتخدير تشمل (Common High-Alert Classes Relevant to Anesthesia Include):

17.7.1 أدوية عالية الخطورة شائعة التورط في أذى التخدير | High-Alert Drugs Commonly Involved in Anesthesia Harm

قائمة واقعية قسمية تشمل (Realistic Department List Includes):

17.7.2 التحققات المزدوجة: لماذا يفشل الكثير منها (وكيف نصمّم قوية) | Double-Checks: Why Many Fail (and How to Design Strong Ones)

التحقق المزدوج الضعيف هو الذي يبدو آمنًا لكن لا يكتشف الخطأ بشكل موثوق (Weak Double-Check Looks Safe But Does Not Reliably Detect Error).
أمثلة: "لمحتُ اللون"، "سألتُ 'هذا فينيليفرين؟' وشخص أومأ"، "نفعله أحيانًا عندما نتذكر".

التحقق المزدوج القوي هو مستقل ومنظم (Strong Double-Check is Independent and Structured):
✅ المُتحقّق يقرأ الأمبول/القارورة وملصق المحقنة بنفسه، ليس بالاعتماد على بيان المُحضّر.
✅ التحقق يشمل التركيز والجرعة/المعدل المقصود.
✅ التحقق يحدث عند نقطة القرار (قبل الحقن أو بدء المضخة).

BOX 17.10 — تحقق مزدوج قوي مقابل ضعيف | Strong vs Weak Double-Check

ضعيف (Weak): تأكيد بالإيحاء ("هذا هو X، صحيح؟") (Confirmation By Suggestion).
قوي (Strong): تحقق مستقل ("سأقرأ القارورة + الملصق + التركيز، ثم أؤكّد المعدل والخط.") (Independent Verification: "I Will Read Vial + Label + Concentration, Then Confirm Rate and Line.").

17.7.3 أنماط تصميم عالية الخطورة تُقلّل الضرر فعليًا | High-Alert Design Patterns That Actually Reduce Harm

1) الفصل والعرض المميز (Separation and Distinctive Presentation)

2) قيود ووظائف قسرية (Forcing Functions and Constraints)

3) التكرار حيث العواقب كارثية (Redundancy Where Consequences Are Catastrophic)

4) وضوح التركيز (Visibility of Concentration)

***

17.8 أخطار خاصة بالتخدير (حيث تصبح الأخطاء كارثية بسرعة) | Anesthesia-Specific Hazards (Where Errors Become Catastrophic Quickly)

17.8.1 Neuraxial/Regional: الحقل المعقم + خطر خلط المحاليل | Sterile Field + Wrong-Solution Risk

ممارسة الحقل المعقم غالبًا تتضمن أوعية ومحاقن قد لا تكون موسومة؛ هذا يجعل الخلط ممكنًا (مثل مخدر موضعي مقابل كلورهيكسيدين) (Sterile Field Practice often involves Unlabeled Bowls/Syringes, making Confusion possible - e.g., Local Anesthetic vs Chlorhexidine).
النهج العملي: التأكد من تحقق مزدوج لأدوية Neuraxial عند سحبها، ثم إعطاؤها دون أن تُفلت المحقنة يد الممارس.

17.8.2 أخطار الموصلات والخطوط: أخطاء الطريق الخطأ | Connector Hazards and Lines: Wrong Route Errors

الموصلات القابلة للتبديل تزيد الهشاشة لحقن أدوية داخل القسطرة الخاطئة. وسم الخط الواضح لذلك هو دفاع أساسي (Interchangeable Connectors increase vulnerability to Injecting drugs into Wrong Catheter. Clear Line Labeling is a Primary Defense).

17.8.3 الأطفال: أخطاء الجرعة وموثوقية الوزن | Pediatrics: Dose Errors and Weight Reliability

الأطفال أكثر حساسية لعواقب خطأ الدواء. أخطاء الجرعة شائعة بسبب علاقات غير خطية وتصفية ناضجة (Children are More Vulnerable to Error Consequences. Dosage Errors are Common due to Nonlinear Relationships and Immature Clearance).
أساسيات سلامة الأطفال: وزن موثق إلزامي، تراكيز قياسية للأطفال، فحص جرعة مستقل ثنائي للأدوية عالية الخطورة، والوعي بتأثيرات المساحة الميتة.

17.8.4 NORA: معدات مختلفة، دعم أقل، وخطر أعلى | NORA: Different Equipment, Less Help, Higher Risk

المواقع البعيدة قد تستخدم معدات مختلفة، ودعم المراقبة أقل. قاعدة سلامة أدوية NORA: إذا كانت الظروف أصعب، لا تُبسّط الممارسات، بل زِد التوحيد والوسم والتحققات (NORA Rule: If Conditions are Harder, Do NOT Simplify Practices; Increase Standardization, Labeling, and Checks).

***

17.9 التقنية المعقمة في تحضير الأدوية (غالبًا مُهمل، لكن مهم سريريًا) | Aseptic Technique in Medication Handling (Often Ignored, But Clinically Important)

سلامة الأدوية تشمل منع الأذى من التلوث. الإخفاقات في الممارسات المعقمة عند السحب والتعامل قد تساهم في خطر العدوى (Failures in Aseptic Practices during Drawing Up and Handling may Contribute to Infection Risk).

حزمة تعقيم عملية (Practical Asepsis Bundle):

BOX 17.11 — قاعدة ذهبية: "إن كانت العقامة غير مؤكدة، أتلف" | Golden Rule: "If Sterility is Uncertain, Discard"

في غرفة العمليات، عدم اليقين شائع. الاعتمادية تتطلب قاعدة بسيطة: إذا لم تستطع بثقة تأكيد العقامة، أتلف واستبدل (In OR, Uncertainty is Common. Reliability Requires a Simple Rule: If You Cannot Confidently Confirm Sterility, Discard and Replace).

***

17.10 ماذا نفعل عندما يُشتبه بخطأ دوائي؟ (استجابة سريعة ومنظمة) | What To Do When a Medication Error is Suspected? (Rapid Structured Response)

عندما تنحرف الفسيولوجيا بشكل غير متوقع (انقطاع نفس مطوّل، هبوط ضغط مفاجئ، شلل غير متوقع)، عامِل "دواء/جرعة خاطئة" كتشخيص تفريقي حي (When Physiology Deviates Unexpectedly, Treat "Wrong Drug/Dose" as a Live Differential Diagnosis).

17.10.1 إجراءات سلامة المريض الفورية (الأولوية الأولى) | Immediate Patient Safety Actions (First Priority)

17.10.2 تحديد سريع: حفظ الأدلة وتتبع الدواء | Rapid Identification: Preserve Evidence and Trace Drug

قائمة فحص تشمل: فحص المحاقن والأمبولات المستخدمة، فحص الحجم المتبقي غير المتوقع، فحص الأمبولات المفتوحة، ومصادرة حاوية الشاربس للفحص لاحقًا (Checklist Includes: Checking Used Syringes/Ampoules, Inspecting Unexpected Remaining Volume, Open Ampoules, and Impounding Sharps Container).

BOX 17.12 — قائمة تحقيق خطأ دوائي مشتبه | Suspected Medication Error Investigation Checklist

☐ 1. إيقاف مؤقت لإعطاء أدوية إضافية غير ضرورية.
☐ 2. فحص المحاقن والأمبولات المستخدمة أثناء الحالة.
☐ 3. فحص وجود حجم متبقٍ غير متوقع في المحقنة.
☐ 4. فحص الأمبولات المفتوحة.
☐ 5. حفظ حاوية الشاربس للفحص لاحقًا إن لزم.
☐ 6. التفكير بتحاليل/مستويات دوائية إن مفيدة سريريًا.
☐ 7. توثيق الجدول الزمني والاستجابات الفسيولوجية.
☐ 8. الإبلاغ عبر نظام السلامة وتفعيل Debrief.

***

17.11 برنامج قسمي لسلامة الأدوية (كيف نجعلها مستدامة) | Department-Level Medication Safety Program (Making It Sustainable)

سلامة الأدوية تتحسّن عندما تبني الأقسام "بنية تحتية"، وليس فقط تذكيرات (Safety Improves When Departments Build "Infrastructure", Not Just Reminders).

17.11.1 حوكمة الفورمولاري والشراء | Formulary and Procurement Governance

تشمل إدارة الفورمولاري، التأكد من أن الأدوية مناسبة لنطاق المنشأة، تُدار بأمان مع معدات مطلوبة، ومدعومة بمسارات للتعامل الآمن.

إجراءات حوكمة عملية:

17.11.2 توحيد العربات والأدراج | Standardization of Carts and Drawers

توحيد عربات الأدوية باستخدام تخزين منهجي، إتلاف الموثوق للمنتهي الصلاحية، وتقليل الفوضى والتجاور.

17.11.3 التدريب والمحاكاة | Training and Simulation

محاكاة أحداث نادرة لكن كارثية مثل إعطاء مرخي عضلات عرضي، أو تدريبات منع حقن طريق خاطئ.

17.11.4 القياس: مؤشرات تظهر ما إذا كان نظامك يعمل | Measurement: Indicators Showing If Your System Works

تتبع مؤشرات العمليات (مثل نسبة المحاقن الموسومة فورًا) والنتائج (مثل معدل البلاغات والأحداث الضارة).

BOX 17.13 — لوحة مؤشرات سلامة الأدوية (حد أدنى) | Medication Safety Dashboard

  1. درجة تدقيق الالتزام بالوسم (شهريًا).
  2. الالتزام بالتسريبات عالية الخطورة (تركيز قياسي + تحقق مزدوج).
  3. عدد أخطاء LASA القريبة + أكثر الأزواج تكرارًا.
  4. تجاوزات المضخة الذكية (معدل + أعلى الأدوية).
  5. بلاغات خطر الطريق الخطأ.
***

17.12 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

17.12.1 معجم سريع | Quick Glossary

المصطلح التعريف
LASA أدوية متشابهة شكلًا/لفظًا تزيد خطر الاستبدال (Look-Alike/Sound-Alike Medications increasing Substitution Risk)
دواء عالي الخطورة (High-Alert Medication) دواء مع خطر أعلى لأذى شديد إن استُخدم بشكل خاطئ (Medication with Higher Risk of Severe Harm if Used Incorrectly)
تحقق مزدوج مستقل (Independent Double-Check) تحقق يُجريه شخص ثانٍ يقرأ القارورة/الملصق والتركيز بشكل مستقل (Verification by Second Person Reading Vial/Label Independently)
تركيز قياسي (Standard Concentration) تخفيف ثابت يُستخدم عبر القسم لتقليل التنوع وأخطاء البرمجة (Fixed Dilution Used Across Department to Reduce Variability and Errors)

17.12.2 صفحة واحدة — "قواعد سلامة أدوية غرفة العمليات" | One-Page "OR Medication Safety Rules"

قواعد سلامة أدوية غرفة العمليات :

***

قصة ختامية من الواقع — "النظام الذي أنقذ حياة" | Closing Story: "The System That Saved a Life"

الساعة 2:00 صباحًا. غرفة OR 5. حالة طارئة. طبيب تخدير متعب، يوم طويل، يمدّ يده نحو محقنة.
لكن قبل الحقن، توقف: "انتظر—هذا اللون… يبدو مثل مرخي."
قرأ الملصق (ليس اللون): "Rocuronium 10 mg/mL".
لم يكن الذي أراده. أراد فينيليفرين. كانا في صفوف متجاورة (خطأ تخطيط قديم).
لماذا التقط الخطأ؟
✅ ملصق واضح (اسم كبير، تباين عالٍ).
✅ تحذير أحمر "PARALYTIC" على الصندوق.
✅ وتدريب: "اقرأ الملصق—لا اللون، لا الموقع، الكلمات."
لم يصل المرخي للمريض. *الدفاع عمل. النظام عمل. وليس الحظ.

الرسالة الأخيرة:
سلامة الأدوية في التخدير ليست عن "كن أكثر حذرًا" أو "حاول أصعب".
بل عن بناء أنظمة تجعل الخطأ: صعب الحدوث، سهل الاكتشاف، ومحاصرًا قبل أن يؤذي المريض.
مثل نظام مجرى الهواء: دفاعات متعددة الطبقات. موثوقة. يمكن قياسها. ويمكن تحسينها.

ابدأ اليوم:

سلامة الأدوية ليست مشروعًا ينتهي. بل رحلة من التحسين المستمر (Medication Safety is NOT a Project that Ends. It is a Journey of Continuous Improvement).

***
End of Chapter 17
📚 الفصول