Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway

الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة

CHAPTER 16 — Intra-Operative Safety: Monitoring and Airway Security

الفصل السادس عشر — السلامة أثناء العملية: المراقبة وأمان مجرى الهواء

***

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

بنهاية هذا الفصل ستكون قادرًا على:

تطبيق معايير السلامة الأساسية أثناء التخدير داخل العملية، عبر التقييم المستمر لـ الأكسجة (Oxygenation) والتهوية (Ventilation) والدورة الدموية (Circulation) والحرارة (Temperature)—وفهم لماذا تعد "الحد الأدنى العالمي" الذي لا يُتسامح في النزول عنه.
تنفيذ حزمة سلامة الجهاز + الأكسجين (Machine + Oxygen Safety Bundle) قبل كل حالة: مصدران للأكسجين (Two oxygen sources)، محلّل أكسجين مع إنذار انخفاض الأكسجين (Analyzer with Low-O₂ Alarm)، اختبار التسريب (Leak Testing)، ومراقبة نهاية الزفير (End-tidal Monitoring).
إدارة مجرى الهواء الصعب (Difficult Airway) وفشل مجرى الهواء (Failed Airway) عبر مسار تصاعد واضح (Escalation Pathway) وسلوك "اطلب المساعدة مبكرًا" (Call for help early)، مع حدود CICO محددة وخطوات فريقية واضحة.
تقليل الضرر الناتج عن إجهاد الإنذارات (Alarm Fatigue) عبر تصميم استراتيجية إنذارات تُبرز الإشارات ذات المعنى السريري وتدعم الاستجابة في الوقت المناسب.
تقديم تخدير/تهدئة أكثر أمانًا في غرفة العمليات (OR) وفي مواقع NORA عبر ضمان تكافؤ معايير المراقبة (Equivalent Monitoring)، توفر المعدات المناسبة، وتوحيد "توقعات الإجراء" قبل بدء التهدئة/التخدير.

16.1 لماذا تختلف السلامة داخل العملية؟ | Why is Intraoperative Safety Different?

🎯 ثلاثية السلامة أثناء العملية

Intraoperative Safety Triad

🔄

كثافة المهام

High Task Density

مهام متوازية تتنافس على الانتباه
مثال: مجرى هواء + ضغط دم + جراح + إنذارات

⏱️

ضغط الزمن

Time Compression

نافذة الإنقاذ قصيرة عند التدهور
مثال: ثوانٍ معدودة قبل SpO₂ < 90%

⚡

الترابط المحكم

Tight Coupling

انحراف صغير ← نتيجة كبيرة
مثال: توقف تهوية لثوانٍ ← نقص أكسجة

🩺 الأعمدة الأربعة للمراقبة

Four Pillars of Monitoring

التقييم المستمر = أربع أسئلة سلامة

الأكسجة

Oxygenation

هل يصل الأكسجين للمريض؟

FiO₂ analyzer
SpO₂ trending
Low-O₂ alarm

التهوية

Ventilation

هل التهوية كافية؟

ETCO₂ waveform + value
حركة الصدر
Circuit integrity

الدورة الدموية

Circulation

هل الدورة مستقرة؟

ECG continuous
BP trending (كل 5 دقائق)
Perfusion markers

الحرارة

Temperature

هل الحرارة تحت السيطرة؟

Risk-based monitoring
خطة تدفئة
Hypothermia prevention

المهارة السريرية الأساسية | Key Clinical Skill

ليست "رؤية الأرقام" بل "قراءة الاتجاهات"
الانجراف (Drift) + إشارات مبكرة + تغيرات صغيرة مستمرة = كشف الخطر قبل الكارثة

الحل: ركيزتان لا تُفصلان | The Solution

مراقبة فسيولوجية مستمرة

Monitoring Standards: كشف الانحراف مبكراً

جاهزية معيارية وتصاعد

Standardized Readiness: منع الانحراف من أن يصبح أذى

(الترابط المحكم + ضرر سريع + وقت تعافي محدود | Tight Coupling + Fast Harm + Limited Recovery Time)

الفترة داخل العملية هي المرحلة التي يصبح فيها التخدير حرجاً من حيث السلامة (Safety-Critical) بأوضح صورة: نحن نُغيّر الفسيولوجيا عمدًا، نُثبّط المنعكسات الواقية، ونحدّ من قدرة المريض على التعبير عن الضيق. هنا تظهر ثلاث حقائق تصنع قواعد الأمان:

الترابط المحكم (Tight Coupling): انحراف صغير قد يتحول بسرعة إلى نتيجة كبيرة (مثل: توقف تهوية لثوانٍ ← نقص أكسجة Hypoxemia).
كثافة المهام (High Task Density): مهام متوازية تتنافس على الانتباه (مجرى الهواء، ضغط الدم، طلبات الجراح، الإنذارات، التوثيق).
ضغط الزمن (Time Compression): عند بدء التدهور، نافذة الإنقاذ قصيرة.

في هذا السياق، الموثوقية (Reliability) تعتمد على ركيزتين لا تُفصلان:

مراقبة فسيولوجية مستمرة (Monitoring Standards).
جاهزية معيارية وتصاعد واضح (Standardized Readiness & Escalation): فحوصات الجهاز، خطة مجرى الهواء، موارد الإنقاذ، وقواعد "التوقف" (Stop Rules).

BOX 16.1 — مبدأ السلامة أثناء العملية | The Intraoperative Safety Principle

الأكسجة (Oxygenation) هي النتيجة الأساسية.
المراقبة تكشف الانحراف مبكرًا (Detect drift early)؛ الأنظمة تمنع الانحراف من أن يصبح أذى (Prevent drift ← harm)؛ والتصاعد (Escalation) يستعيد الأمان عندما تفشل الوقاية.

شرح علمي سريع: لماذا "الانحراف الصغير" يقتل بسرعة؟
في التخدير العام، ينخفض احتياطي التنفس، وتضعف الاستجابة لارتفاع CO₂/نقص O₂.
المريض البدين/الحامل/الطفل يملك احتياطيًا أقل وزمنًا أقصر قبل الهبوط في SpO₂.
لذلك نحن لا نطارد الأرقام؛ نحن نطارد "الاتجاه Trend"، لأن الاتجاه يخبرك أن الخطر بدأ قبل أن يصل الرقم إلى الكارثة.

"ثانية صمت… ثم تغيّر كل شيء"

في حالة منظار طويلة، أثناء تبديل وضع المريض، انقطع اتصال الدائرة (Circuit Disconnection) للحظة. لم يكن أحد "ينظر للشاشة" لأن الفريق مشغول بالتثبيت والضمادات. خلال ثوانٍ ظهرت:

اختفاء موجة الكابنوغرافي (Capnography waveform) أولًا، ثم بدأت SpO₂ بالهبوط لاحقًا.
الدرس: موجة ETCO₂ هي إنذار تهوية مبكر جدًا—إن اختفى، افترض فشل تهوية حتى يثبت العكس. من هنا جاءت قاعدة: "الموجة أولاً، الأرقام ثانياً Waveform first, numbers second".

***

16.2 معايير المراقبة داخل العملية: الحد الأدنى الذي يحمي المرضى | Minimum Standards

قادة السلامة في التخدير أدركوا مبكرًا أن "اليقظة Vigilance" وحدها لا تكفي؛ يجب أن تسندها معايير. في كل حالات التخدير، يجب التقييم المستمر لـ:
الأكسجة (Oxygenation)، التهوية (Ventilation)، الدورة الدموية (Circulation)، والحرارة (Temperature).

الحد الأدنى عادة يشمل:

قياس الأكسجين المستنشق (FiO₂) باستخدام محلل الأكسجين (Oxygen Analyzer) مع إنذار انخفاض الأكسجين (Low-O₂ Alarm).
قياس التأكسج النبضي (Pulse oximetry - SpO₂) لمتابعة الأكسجة كاتجاه (Trending).
الكابنوغرافي (Capnography - ETCO₂) للتهوية—وشكل الموجة (Waveform) لا يقل أهمية عن الرقم.
تخطيط قلب (ECG) مستمر + ضغط دم (BP) على الأقل كل 5 دقائق.
مراقبة الحرارة (Temperature monitoring) عند وجود داعٍ سريري أو توقع تغيرات.

16.2.1 ماذا يعني "التقييم المستمر" فعليًا داخل غرفة العمليات؟

"التقييم المستمر Continuous evaluation" لا يعني التحديق في الشاشة بلا انقطاع، بل يعني تصميم سير عملك بحيث تعود باستمرار لأربع أسئلة سلامة:

هل يصل الأكسجين للمريض؟ (FiO₂ + اتجاه SpO₂)
هل التهوية كافية؟ (موجة/قيم ETCO₂ + حركة الصدر + سلامة الدائرة Circuit integrity)
هل الدورة مستقرة؟ (نظم ECG + اتجاه BP + مؤشرات التروية Perfusion markers)
هل الحرارة تحت السيطرة؟ (مراقبة مبنية على الخطر + خطة تدفئة Warming strategy)

المهارة السريرية ليست "رؤية الأرقام"، بل قراءة الاتجاهات: الانجراف (Drift)، إشارات مبكرة، تغيرات صغيرة لكنها مستمرة.

شرح علمي: لماذا الموجة أهم من الرقم في ETCO₂؟
الرقم قد يضللك عند انخفاض التروية (التدفق المنخفض Low Flow)؛ قد ينخفض ETCO₂ لأن CO₂ لم يصل للرئة، لا لأن التهوية ممتازة.
شكل الموجة يكشف انقطاع/انسداد/تسريب/تنبيب مريئي (Esophageal intubation) بسرعة أكبر من أي رقم.

16.2.2 يجب أن تكون المراقبة "مطابقة للخطر" وليست "مقاسًا واحدًا" | Risk-Matched Monitoring

الحد الأدنى هو الأرضية (Floor) وليس السقف. كلما ارتفع الخطر، تحتاج توسعة المراقبة، مثل:

خط شرياني (Arterial line) عند توقع عدم استقرار.
مراقبة عمق التخدير (Depth monitoring) عند ارتفاع خطر الوعي (Awareness).
مراقبة المرخيات (Neuromuscular monitoring) عند استخدام الشلل (Paralysis).
مراقبة ديناميكية متقدمة (Advanced hemodynamics) في حالات قلبية/وعائية معقدة.
سكر الدم (Glucose monitoring) للسكري غير المستقر أو العمليات الطويلة.

جدول 16.1 — "إضافة المراقبة" حسب الخطر | Practical Add-ons

السياق السريري	ماذا قد يحدث؟	إضافة مراقبة/جاهزية عملية
صدمة/نزف متوقع	هبوط ضغط/نقص تروية	خط شرياني (A-line) + بروتوكول نزف + تحضير مقبضات الأوعية وعائية (Vasopressors)
تخدير وريدي كلي (TIVA) أو خطر وعي (Awareness)	نقص عمق غير ملحوظ	مراقبة عمق (Depth monitoring) + أهداف واضحة + تحقق من المضخات
استخدام مرخيات عضلية (NMBA)	ضعف عودة التنفس	مراقبة قطار الأربعة (TOF monitoring) + خطة معاكسة (Reversal) + موجة ETCO₂
أطفال/بدانة/حمل	سرعة انخفاض التشبع (Desaturation)	أكسجة مسبقة (Preoxygenation) قوي + أكسجة انقطاع النفس (Apneic oxygenation) + خطة إنقاذ (rescue)

"الضغط كان ‘مقبولًا’… حتى بدأ الأذى الصامت"

في مريض مسن، كان الضغط الشرياني المتوسط (MAP) يدور حول 55–58 لفترة طويلة، ولم يبدُ شيء "دراماتيكي". بعد العملية ظهرت مشاكل إدراكية/كلوية. المشكلة لم تكن سقوطًا مفاجئًا بل انجرافًا تدريجيًا (Drift).
الدرس: "لا تنتظر الحد الأدنى… راقب الاتجاه، وعالج مبكرًا."

***

16.3 سلامة الجهاز والأكسجين والغازات: منع الخلطات ناقصة الأكسجين وأذى المعدات | Machine, Oxygen & Gas Safety

الكثير من الكوارث داخل العملية ليست "ألغازًا"، بل فشل متوقع في توصيل الغاز، سلامة الدائرة، أو إعدادات الجهاز. الأمان يُبنى بطبقات متكررة:
التصميم + الفحوصات المعيارية + الإنذارات + الاستجابات المدربة (Design + Standard checks + Alarms + Trained responses)

16.3.1 فحص جهاز التخدير (Machine Checkout): عمل معياري قبل كل مريض

قبل كل مريض يجب تنفيذ قائمة تحقق (Checklist) للجهاز. الحد الأدنى الآمن:

توفر مصدرين للأكسجين (Two oxygen sources: Pipeline + Cylinder).
معايرة حساس/محلل الأكسجين (Oxygen sensor calibrated) والتحقق.
اختبار التسريب (Leak test) + تهوية تجريبية (Simulated ventilation).
فحص المبخرات/التدفقات (Vaporizers/flows).
التأكد من عمل الشفط (Suction).

هذا ليس طقسًا روتينيًا؛ بل آخر حاجز بين عطل مخفي وإصابة نقص أكسجة.

16.3.2 محلل الأكسجين + إنذار انخفاض O₂: خطوط دفاع لا تفاوض عليها

لا تقبل أبدًا: "أعتقد أن الأكسجين شغال".
إذا قال محلل الأكسجين (Oxygen analyzer) شيئًا مختلفًا—فهذا شرط توقف (Stop condition) حتى تحل التناقض.

16.3.3 مراقبة نهاية الزفير (End-Tidal Monitoring): كاشف مبكر للكارثة

اختفاء موجة ETCO₂ المفاجئ يجب أن يطلق في عقلك قاعدة:
"فشل تهوية حتى يثبت العكس Ventilation failure until proven otherwise."
الأسباب المحتملة:

انفصال (Disconnection)
انسداد (Obstruction)
تنبيب مريئي (Esophageal intubation)
تشنج قصبي شديد (Severe bronchospasm)
توقف قلب / انخفاض تدفق شديد (Cardiac arrest / profound low flow)

BOX 16.2 — حزمة سلامة الجهاز + الأكسجين | Machine + Oxygen Safety Bundle

قبل كل حالة (عمل معياري - Standard Work):

مصدران للأكسجين (مركزي + أسطوانة - Pipeline + Cylinder).
محلل أكسجين (Oxygen analyzer) مُعاير + إنذار انخفاض أكسجين (Low-O₂ alarm) يعمل.
اختبار التسريب (Leak test) + تهوية تجريبية (Simulated ventilation) مكتملان.
مقياس التأكسج النبضي (Pulse oximeter) يعمل قبل التحريض (Induction).
كابنوغرافي (Capnography) جاهز وموجته ظاهرة.
قياس ضغط دوري (BP cycling) كل ≤5 دقائق + تخطيط قلب (ECG) شغال.

(هذه الروح موجودة بقوة في ملفك عبر "قواعد لا تفوت أبداً" وتجميعها في حزمة واحدة قابلة للطباعة.)

شرح علمي: لماذا "مصدران للأكسجين" ليست مبالغة؟
لأن فشل الخط المركزي (Pipeline) قد يحدث بلا إنذار واضح (انقطاع مركزي/صمام/تسريب)، وفي تلك اللحظة يكون احتياطي الأسطوانة (Cylinder backup) هو الفاصل بين "توتر" و"كارثة". وجوده ليس كافيًا—بل يجب أن يكون مفتوحًا/جاهزًا/ممتلئًا ضمن بروتوكول معروف للفريق.

"الجهاز يعمل… لكن المريض لا يتأكسج"

في غرفة تخدير خارج العمليات (NORA) قديمة، بدأ التخدير وكل شيء يبدو طبيعيًا، لكن محلل FiO₂ أظهر انخفاضًا غير منطقي. اكتشف الفريق أن خرطوم الأكسجين الرئيسي كان مثبتًا بشكل غير محكم. لم ينقذهم "الإحساس"، بل أنقذهم المحلل (Analyzer) + إنذار انخفاض الأكسجين (Low-O₂ alarm).
الدرس: المشاعر لا تُقاس—FiO₂ يُقاس.

***

16.4 إجهاد الإنذارات: حين يصبح "المزيد من الإنذارات" أقل أمانًا | Alarm Fatigue

المراقبة تحسن الاكتشاف، لكنها تضيف خطرًا معروفًا: إجهاد الإنذارات (Alarm fatigue)—أي التبلد تجاه الإنذارات لكثرتها، ما يؤدي لتجاهل إنذار حقيقي أو تأخر الاستجابة.

16.4.1 لماذا يحدث إجهاد الإنذارات في التخدير؟

يتولد إجهاد الإنذارات عندما:

الإنذارات كثيرة وقليلة النوعية (Low specificity).
أجهزة متعددة تُنذر بشكل منفصل (Poor integration).
العتبات غير فردية (Not individualized).
ضغط العمل/قلة الطاقم يعيقان الاستجابة.
الشوائب التقنية (Artifact) شائعة: حركة، سوء تركيب الحساس (sensor)، تشويش الكي الكهربائي (electrocautery).

16.4.2 الهدف: إنذارات ذات معنى سريري تدعم الفعل | Actionable Alarms

النظام "العالي القيمة" يعطي إشارات:

قابلة للتصرف (Actionable) (ليست ضجيجًا).
سريعة الفهم (Interpretable) (واجهة واضحة + موجات Waveforms).
مبنية على العوامل البشرية (Human factors) (تعترف بالانقطاع والعبء المعرفي).

إجراءات عملية على مستوى القسم:

ضبط إعدادات إنذار افتراضية حسب نوع الحالة (أطفال/سمنة/أوعية...).
تقليل الإنذارات المزعجة بإصلاح مصادر الشوائب التقنية (Artifact) (تركيب صحيح، حساسات جيدة).
توزيع أدوار الاستجابة للإنذارات أثناء التحريض/الاستفاقة (Induction/Emergence) إن أمكن.
تدقيق الحوادث الوشيكة (Near misses) المتعلقة بالإنذارات وإعادة تصميم العتبات/سير العمل (thresholds/workflow).

BOX 16.3 — قواعد "نظافة الإنذار" | Alarm Hygiene Rules (Department Standard)

لا تُسكت الإنذار بلا تشخيص. الإسكات (Silencing) بعد فهم السبب فقط.
الموجات (Waveforms) أهم من رقم واحد (ETCO₂ + Pleth).
التحريض/الاستفاقة (Induction/Emergence) = أعلى جاهزية إنذارية، قلل المقاطعات.
أصلح مصدر الضجيج كنقطة جودة (Quality issue) لا "إزعاج".

شرح علمي: لماذا "كثرة الإنذارات" تُضعف الأمان؟
علم النفس المعرفي يصف "التعوّد Habituation": عندما تتكرر الإشارات الكاذبة، ينخفض الانتباه تلقائيًا. وبالتالي يصبح إنذار حقيقي "واحد" وسط ألف إنذار غير مهم أقل قدرة على خطف الانتباه. الحل ليس إسكات كل شيء؛ الحل هو تصميم الضجيج خارج النظام.

"صمتٌ مُريح… ثم بطء قلب خطير"

في حالة قيصرية، كانت أجهزة متعددة تُطلق إنذارات شوائب (artifact) بسبب الحركة/الكي. قام أحدهم بإسكات إنذار تخطيط القلب (ECG) "لتقليل الإزعاج". بعد دقائق حدث بطء قلب (Bradycardia) حقيقي ولم يُلتقط مبكرًا.
الدرس: صمت (Silence) بدون تشخيص = خطر مؤسسي، وليس تصرفًا فرديًا فقط.

***

16.5 سلامة مجرى الهواء: منع الصعب من أن يصبح فاشلًا | Airway Safety

🫁 إطار سلامة مجرى الهواء

Airway Safety Framework

منع الصعب من أن يصبح فاشلاً

تصاعد

Escalate

طلب مساعدة
مبكراً

←

أكسجة

Preoxygenate

الأكسجة أولاً
3-5 دقائق

←

خطة

Plan

A ← B ← C ← D
يسمعها الفريق

←

تنبؤ

Predict

DMV? DL?
SGA? FONA?

←

تقييم

Assess

تاريخ + فحص
منظم وصادق

أنماط الفشل المحتملة | Potential Failure Patterns

DMV - صعوبة تهوية القناع

DL - صعوبة التنظير/التنبيب

SGA - صعوبة الإنقاذ فوق المزمار

FONA - صعوبة الوصول الأمامي

المبدأ الذهبي: التقييم ينتهي بخطة، لا تنبؤ. الأكسجة أولاً. طلب المساعدة مبكراً يمنع الدوامة.

حوادث مجرى الهواء من أكثر المخاطر رعبًا لأن فشل الأكسجة يُؤذي بسرعة. النظام الآمن يمنع سلسلة أخطاء متوقعة:
تقييم ناقص ← خطة غير واضحة ← جاهزية ضعيفة ← محاولات متكررة ← تأخر طلب المساعدة ← تأخر إنقاذ الأكسجة.

16.5.1 تقييم مجرى الهواء: عملي ومنظم وصادق مع عدم اليقين | Airway Assessment

التقييم يجب أن ينتهي بخطة لا "تنبؤ". وثّق حدًا أدنى من البيانات:

تاريخ صعوبة تهوية القناع/التنبيب (mask ventilation/intubation)، انقطاع التنفس الانسدادي (OSA)، خطر الاستنشاق (aspiration).
فتحة الفم (Mouth opening)، الأسنان/dentition.
تصنيف مالامباتي (Mallampati) (عند الإمكان).
المسافة الدرقية الذقنية (Thyromental distance)، بروز الفك (Jaw protrusion).
حركة الرقبة (Neck mobility)/قيود العمود الرقبي.
مؤشرات صعوبة تهوية القناع: توزيع السمنة، لحية كثيفة، بروز الفك المحدود.

ثم حدّد أنماط الفشل المحتملة (لكل واحد دفاعات مختلفة):

صعوبة تهوية القناع (Difficult Mask Ventilation - DMV).
صعوبة التنظير الحنجري/التنبيب (Difficult laryngoscopy/intubation).
صعوبة إنقاذ المجرى الهوائي فوق المزمار (Difficult SGA rescue).
صعوبة الوصول الأمامي للرقبة (Difficult FONA anatomy).

جدول 16.1 — مؤشرات صعوبة مجرى الهواء وماذا تتنبأ | Predictors & Mitigations

المؤشر (Predictor)	ماذا قد يتنبأ؟	التخفيف العملي (Practical Mitigation)
مؤشر كتلة الجسم/محيط الرقبة، OSA، بروز فك محدود	صعوبة تهوية القناع + انخفاض تشبع سريع	وضعية مائلة (Ramped position) + قناع بشخصين + جاهزية SGA مبكرًا
فتحة فم محدودة، تمديد رقبة محدود	صعوبة تنظير مباشر (DL)	تنظير فيديو (Video laryngoscopy - VL) مبكرًا + Bougie/Stylet
صدمة/ورم وجهي	صعوبة SGA + تنبيب	طلب مساعدة مبكرًا + التفكير بتقنية المريض الصاحي (Awake)
علاج إشعاعي للرقبة/معالم ضعيفة	صعوبة الوصول الأمامي للرقبة (FONA)	تحديد المعالم (Mark landmarks) قبل التحريض + تجهيز طقم FONA

16.5.2 التخطيط: Plan A–B–C–D (ويجب أن يسمعها الفريق)

أكثر خطة أمانًا هي التي يفهمها الفريق قبل التحريض (Induction):

الخطة أ (Plan A): تقنية "النجاح من المحاولة الأولى First-pass success".
الخطة ب (Plan B): تغيير "معنى" بعد أول فشل (المُشغّل/الجهاز/النهج/الظرف).
الخطة ج (Plan C): إنقاذ الأكسجة (Rescue oxygenation) عبر جهاز فوق المزمار (SGA)—جاهزة وموزعة الأدوار.
الخطة د (Plan D): حالة لا يمكن التنبيب ولا التهوية (CICO) ← الوصول الأمامي للرقبة (FONA) مع محفز (Trigger) صريح وأدوار واضحة.

BOX 16.4 — إيجاز دقيقة واحدة لمجرى الهواء | One-minute Airway Brief (Script)

Plan A (Primary): ________ (Device/Approach).
Plan B (After first failure): ________ (What changes).
Plan C (Rescue oxygenation): SGA size ___ ready; Inserter: _____.
Plan D (CICO): Trigger = inability to oxygenate/ventilate; FONA kit at bedside; Who calls surgeon: _____.

16.5.3 الأكسجة المسبقة وتصميم التحريض: الأكسجة أولًا | Preoxygenation & Induction Design: Oxygenation First

الأكسجة المسبقة (Preoxygenation) ليست "إجراء جميل"—هي تدخل أمان يشتري وقتًا. في (السمنة/الحمل/المرضى الحرجين/الأطفال) الهبوط سريع، لذا يلزم:

وضعية رأس مرتفع/مائلة (Head-up/Ramped).
إحكام جيد (Good Seal) + استخدام اليدين/شخصين عند الحاجة.
الشفط (Suction) جاهز.
أكسجة انقطاع النفس (Apneic oxygenation) عند الملاءمة.

في التحريض السريع (RSI): حدد خطة إنقاذ الأكسجة، ولا تسمح بانجراف "محاولات متكررة بلا تهوية".

شرح علمي: كيف تزيد الأكسجة المسبقة "وقت الأمان"؟
الأكسجة المسبقة تستبدل النيتروجين في الرئة بالأكسجين (إزالة النيتروجين Denitrogenation)، فتزيد مخزون O₂ داخل السعة الوظيفية المتبقية (FRC). هذا يجعل زمن الوصول إلى نقص الأكسجة (hypoxemia) أطول. لكن فائدتها تتقلص في السمنة/الحمل بسبب انخفاض FRC وزيادة الاستهلاك، لذا تحتاج وضعية مائلة (ramped) ووسائل إضافية.

16.5.4 خوارزميات فشل مجرى الهواء: مسار تصاعد يمنع "الدوامة"

قاعدة أمان عملية: ضع حدودًا للمحاولات وحدد نقاط "إعادة ضبط Reset". بعد محاولتين فاشلتين للتنبيب:

اطلب المساعدة مبكراً (Call for help early).
أعد الأكسجة + حسّن الوضعية + شفط + تأكد من سلامة الدائرة (Re-oxygenate + Optimize position + Suction + check circuit integrity).
غيّر الاستراتيجية (تنظير فيديو VL، Bougie، مُشغّل مختلف).
إذا تدهورت الأكسجة: إنقاذ الأكسجة عبر SGA.
إذا نجح SGA: إيقاظ المريض إن أمكن أو متابعة خطة بديلة.
إذا تعذرت الأكسجة والتهوية: CICO ← FONA.

BOX 16.5 — تصاعد مجرى الهواء الصعب | Difficult Airway Escalation (Team-Ready)

Step 1: أوقف الدوامة (Pause attempts; Re-oxygenate; Check circuit).
Step 2: غيّر شيئًا ذا معنى (Device/Operator/Approach).
Step 3: استخدم SGA لاستعادة الأكسجة.
Step 4: اتصل مبكراً (مساعدة تخدير + جراح - Call early: Anesthesia help + Surgeon).
Step 5: إذا تحققت CICO ← ابدأ FONA بلا تأخير.

16.5.5 إنقاذ الأكسجة وCICO: اجعل النادر قابلاً للنجاة | Rescue Oxygenation & CICO

CICO تعريفه سريري: لا تستطيع التنبيب (intubate) ولا تستطيع الحفاظ على الأكسجة/التهوية بالقناع أو SGA. أكبر سبب يمكن منعه هو: تأخر الإعلان.
على مستوى القسم يجب توحيد:

تقنية FONA أساسية واحدة (مثل بضع الغشاء الحلقي الدرقي بالمشرط والبوغي Scalpel-Bougie Cricothyrotomy).
تصميم طقم (Kit) واحد مطابق للتدريب.
توزيع أدوار + استخدام قائمة تحقق (checklist).

BOX 16.6 — CICO / FONA Checklist + Stop Rule

قاعدة التوقف (Stop Rule): إذا فشل التنبيب ولا يمكنك التهوية/الأكسجة بفعالية ← أعلن CICO وابدأ FONA الآن.

أعلن: "CICO — ابدأ FONA الآن".
اتصل: جراح/أنف وأذن وحنجرة + مساعدة تخدير إضافية.
استمر بمحاولات الأكسجين فقط إن كانت فعّالة (لا تؤخر FONA).
حدد الغشاء الحلقي الدرقي (علّم عالي الخطورة مسبقًا).
نفذ تقنية FONA الموحدة.
أكد التهوية (موجة ETCO₂ إن أمكن).
استقرار + خطة عناية مركزة/مجرى هواء نهائي.
استخلاص المعلومات + التوثيق (Debrief + Documentation).

جدول 16.2 — الحد الأدنى لجاهزية عربة مجرى الهواء | Minimum Airway Cart

الفئة (Category)	الحد الأدنى من العناصر (أمثلة)
الأكسجة	أقنعة، ممرات هوائية فموية/أنفية، جهاز الحقيبة، صمام PEEP
إنقاذ SGA	الجيل الثاني من SGAs، مزلق، قطعة عض
التنبيب	تنظير فيديو + شفرات، شفرات تنظير مباشر، Bougie/Stylet، أحجام أنابيب الرغامى
الملحقات	منظار مرن (إن وجد)، أدوات التخدير الموضعي
حزمة FONA	مشرط، Bougie، أنبوب/طقم قياسي، تثبيت
التأكيد	محول كابنوغرافي، جهاز CO₂ احتياطي، شفط
دعم الأدوية	عوامل التحريض، مقبضات الأوعية وعائية، أدوية الطوارئ

"محاولة ثالثة… كادت تكون الأخيرة"

في مريض بدين مع انقطاع نفس انسدادي (OSA)، فشل التنظير المباشر (DL) مرتين. بدأ الفريق يستعد لـ"محاولة ثالثة بنفس الطريقة". هنا حدثت النقلة:
توقف محاولات، إعادة أكسجة، وضعية مائلة (ramped position)، تنظير فيديو (VL) + بوغي (bougie)، وتجهيز SGA كالخطة ج (Plan C).
النتيجة: نجاح سريع دون انهيار أكسجة.
الدرس: الخطة ليست كلمات… الخطة هي تغيّر "معنى" بعد الفشل.

***

16.6 السلامة الديناميكية الدموية: منع "هبوط الضغط الصامت" وتأخر الإنقاذ | Hemodynamic Safety

💓 مقاربة السلامة الديناميكية الدموية

Hemodynamic Safety Approach

منع هبوط الضغط الصامت وتأخر الإنقاذ

📊

الاتجاه لا الرقم

Trending not Single

راقب الاتجاه (Trend)
انحراف مستمر؟
تغيرات صغيرة متراكمة
لا تنتظر الكارثة

🎯

أهداف حسب السياق

Context Targets

ما خط الأساس للمريض؟
MAP >65 للأصحاء
MAP >70-80 لمرضى القلب
لا "مقاس واحد"

🧠

الفسيولوجيا لا الأرقام

Physiology not Numbers

ابحث عن السبب
نزف؟ أدوية؟ عمق تخدير؟
عالج الجذر
لا مطاردة أرقام

الأسباب الأربعة الشائعة لهبوط الضغط | Four Common Causes

1️⃣ عمق التخدير

تثبيط وعائي + قلبي ← خفف التخدير + سوائل

2️⃣ نقص حجم/نزف

فحص الجراح + معاوضة سوائل/دم + تصعيد

3️⃣ أسباب تخديرية

ناحي عالي، توكسيسيتي دواء، ردة فعل تحسسية

4️⃣ أسباب جراحية

pneumo، ضغط أوعية، صمة، استرواح

المبدأ الأساسي: لا تطارد الأرقام. اقرأ الاتجاه، ابحث عن السبب، عالج الفسيولوجيا، لا تنتظر حتى يصبح الانحراف كارثة.

فشل مجرى الهواء دراماتيكي، لكن انخفاض الضغط (hypotension) قد يكون أذى صامتًا—خصوصًا إذا كان مستمرًا أو تمت "تطبيعه Normalization".
النظام الموثوق:

يتوقع الخطر (Anticipates).
يكتشف الانحراف مبكرًا (Detects drift).
يستجيب ببنية (Responds with structure).
يوثق ويتعلم (Documents & learns).

16.6.1 مقاربة عملية للسلامة الديناميكية الدموية

التوقع (Anticipate): كبار السن، الوهن (Frailty)، أمراض صمامية، إنتان (Sepsis)، خطر نزف.
الاكتشاف (Detect): ضغط دم كل 5 دقائق حد أدنى + تخطيط قلب مستمر + اهتمام بالاتجاه (Trend).
الاستجابة (Respond): عالج السبب (الحمل القبلي/الحمل البعدي/التقلصية/النظم/النزيف/العمق).
التعلم (Learn): صمّم بروتوكول تحريض، حضّر الأدوية الوعائية (vasoactive) مسبقًا، عزّز الطاقم للحالات عالية الخطورة.

16.6.2 جاهزية الإنقاذ مشكلة "تصميم" وليست "حظ"

كما تحضّر الشفط وإنقاذ مجرى الهواء، حضّر إنقاذ الضغط. القسم الموثوق لا "يتمنى" وجود مقبضات الأوعية الوعائية (vasopressors)؛ بل يحدد:
أين توجد؟ كيف تُعنون؟ من يحضرها؟ ومتى؟

BOX 16.7 — Checklist للاستجابة للهبوط | Hypotension Response Checklist (Real-Time)

تأكيد القراءة (حجم/وضع الكفة؛ سلامة الخط الشرياني).
ابحث عن أسباب فورية: نزيف، تأق (Anaphylaxis)، تخدير نخاعي عالٍ، استرواح صدر توتري، دكاك قلبي (Tamponade) (حسب السياق).
إجراءات سريعة: عدّل العمق، جرعة سوائل إذا نقص حجم مرجح، ضاغط/مقوٍ وعائي وفق الفسيولوجيا.
صعّد (Escalate) مبكرًا إذا استمر: اطلب المساعدة؛ فكر بمراقبة غازية؛ فعّل مسار النزيف إذا لزم.
وثّق النوبة + التدخلات للتخطيط بعد العملية والتعلم.

شرح علمي: "الضغط" ليس رقمًا واحدًا
ضغط الدم رقم لحظي، لكن الأذى يأتي من المدة + العمق + قابلية العضو (كلية/دماغ/قلب).
لذلك "الاتجاه + الوقت Trend + time" أهم من لقطة واحدة.
في مرضى معينين قد تحتاج أهداف ضغط شرياني متوسط (MAP) مخصصة (individualized) بدل 65 ثابتة.

"الهبوط الذي لم يسمعه أحد"

في حالة طويلة، ضغط الدم يُقاس كل 10–15 دقيقة بسبب انشغال الفريق. كان هناك هبوط متكرر يمر دون انتباه. بعد إدخال بروتوكول "قياس دوري للضغط ≤5 دقائق + الإعلان عن الاتجاه" تحسنت النتائج فورًا.
الدرس: المعايير ليست تنظيرًا… إنها تذكير للدماغ حين ينشغل.

***

16.7 السلامة داخل NORA: نفس المعايير… لكن البيئة أصعب | NORA Safety

(معايير غرفة العمليات في بيئات أصعب | OR standards in harder environments)

المواقع البعيدة تضيف مخاطر: معدات غير مألوفة، بعد عن المساعدة، ومشاكل في سير العمل. القاعدة النظامية بسيطة:
لا تُخفض المعايير في بيئة أصعب… زد التحضير.
أفضل ممارسات NORA تشمل:

مراقبة مكافئة لغرفة العمليات: تخطيط قلب + أكسجين + ضغط دم كل 5 دقائق + مراقبة تهوية، وكابنوغرافي "موصى به بقوة" متى أمكن.
مناقشة واضحة لتوقعات الإجراء قبل بدء التهدئة/التخدير.
جاهزية إنقاذ الأكسجة + خطة تصعيد/نقل.

BOX 16.8 — الحد الأدنى لجهوزية NORA أثناء الإجراء | Minimum Intra-procedural Readiness

مراقبة مكافئة: ECG + SpO₂ + BP q5 min + مراقبة تهوية مع ETCO₂ عندما يمكن.
تأكيد توفر المعدات + توقعات الإجراء قبل البدء.
خطة إنقاذ مجرى الهواء + وصول للمساعدة (من؟ كيف؟ كم الزمن؟).
أدوية طوارئ جاهزة فورًا (مقبضات الأوعية وعائية + أدوية إنعاش).
خطة نقل واضحة عند التدهور (مسار الإفاقة/العناية المركزة).

"في المنظار… كان الجميع يظن أنها ‘تهدئة بسيطة’"

في وحدة منظار، اعتُبر الإجراء "تهدئة فقط Sedation only"، ولم تُجهّز كابنوغرافي. مع جرعات إضافية حدث نقص تهوية مبكر لم يُلتقط إلا عندما هبطت الأكسجة—أي متأخرًا. بعد تطبيق قاعدة ETCO₂ حيثما أمكن + إيجاز توقعات الإجراء + تجهيز الإنقاذ، انخفضت الحوادث بشكل واضح.
الدرس: NORA ليست أقل خطورة… إنها أقل تسامحًا مع الأخطاء.

***

16.8 ما بعد الحدث: استخلاص المعلومات + التوثيق + استمرارية السلامة | Post-Event Actions

بعد أي تهديد كبير داخل العملية—خصوصًا طوارئ مجرى الهواء—المريض التالي هو "النظام System".
استخلاص المعلومات (Debriefing) يقلل التكرار، والتوثيق (Documentation) يحمي المريض مستقبلًا.

16.8.1 استخلاص معلومات خمس دقائق (فوري، منظم) | 5-Minute Debrief

ماذا حدث؟ (المحفز + الجدول الزمني).
ما الذي سار جيدًا؟ (الدفاعات التي عملت).
ما الذي فشل أو أخّر الإنقاذ؟ (معدات/أدوار/تواصل).
ماذا سنغيّر قبل الحالة التالية؟ (المالك + الإجراء + الموعد النهائي).

16.8.2 التوثيق: ماذا يجب أن يكون في السجل؟

مذكرتك يجب أن تمكّن أي طبيب تخدير لاحق من إدارة المريض دون تخمين:

التقييم + الخطة.
المحاولات/الأجهزة/المناظر (Views) ولماذا فشلت.
أقل أكسجين؛ حالة ETCO₂؛ خطوات الإنقاذ.
مضاعفات (صدمة/شفط/تشنج قصبي/هبوط ضغط) + العلاج.
خطة المتابعة (الإفاقة/العناية المركزة؛ مراجعة أنف وأذن وحنجرة إن لزم).
ملخص تواصل المريض/الأهل.

16.8.3 تنبيه مجرى الهواء: حماية المريض في المستقبل | Airway Alert

إذا حدث مجرى هواء صعب/فاشل: ضع تنبيه مجرى هواء في الملف وقدّم للمريض (إن أمكن) ملخصًا مكتوبًا.

BOX 16.9 — قالب مذكرة تنبيه مجرى الهواء | Airway Alert Note Template

Summary: Difficult airway on (date).
Problem: DMV / Difficult intubation / SGA rescue / CICO.
Successful technique: (Device, Blade, Position, Adjunct).
Avoid/Warnings: (Limit DL attempts; Early VL; Consider awake…).
Future plan: Plan A/B/C/D.
Contact: Anesthesia department/Consultant.

"التحسين الذي وُلد من Debrief"

بعد حادثة انفصال (Disconnection) متكررة، لم يكتف الفريق بكتابة "حدث انفصال". في استخلاص المعلومات اكتشفوا أن سبب الانفصال هو نوع الموصل + طريقة تثبيت معينة عند تدوير الطاولة. تم تغيير نوع الموصل وتحديث قائمة التحقق "بعد تغيير الوضعية: أكد موجة ETCO₂". لم تتكرر الحادثة بعدها.
الدرس: الحادثة تُعلّم مرة… لكن استخلاص المعلومات يحوّلها إلى نظام يمنع تكرارها.

***

16.9 حزمة "لا تُفوّت" — معيار القسم | "Never-Miss" Intraoperative Bundle

BOX 16.10 — Intraoperative Safety "Never Miss" Bundle

وجود مقدم التخدير حاضرًا + تقييم مستمر للأكسجة/التهوية/الدورة/الحرارة.
محلل أكسجين + إنذار انخفاض أكسجين يعملان؛ مقياس تأكسج نبضي قبل التحريض؛ موجة كابنوغرافي مرئية.
ضغط دم كل ≤5 دقائق؛ تخطيط قلب مستمر؛ تصعيد المراقبة حسب الخطر.
فحص الجهاز قبل كل مريض (تأكيد مصدرين للأكسجين).
استراتيجية الإنذارات لتقليل إجهاد الإنذارات وإبراز الإشارات القابلة للفعل.
خطة مجرى هواء مشتركة (Plan A–B–C–D) + احترام حدود المحاولات + طلب مساعدة مبكر + تعريف محفز لـCICO والتدريب عليه.
NORA يحقق مراقبة مكافئة لغرفة العمليات + جاهزية + مسار تصعيد/نقل واضح.

(روح "قواعد لا تفوت" وتجميعها في حزمة واحدة موجودة أصلًا في ملفك كنموذج تشغيلي قابل للطباعة.)

***

16.10 أدوات نهاية الفصل — بسيطة وقابلة للاستخدام | End-of-Chapter Tools

16.10.1 قاموس سريع | Quick Glossary

التقييم المستمر (Continuous evaluation): تقييم نشط ومتكرر للأكسجة/التهوية/الدورة/الحرارة كحد أدنى.
إجهاد الإنذارات (Alarm fatigue): تبلد تجاه الإنذارات يؤدي لتأخر الاستجابة لتدهور حقيقي.
CICO: لا يمكن التنبيب + لا يمكن الأكسجة/التهوية بفعالية ← إنقاذ فوري/FONA.
Plan A–B–C–D: خطة مشتركة: تقنية أولى + بديل ذو معنى + إنقاذ أكسجة + محفز لـFONA.

16.10.2 أسئلة انعكاس لاجتماع السلامة | Reflection Questions

هل لدينا التزام قابل للقياس بضغط الدم كل 5 دقائق، وظهور موجة كابنوغرافي، وفعالية إنذارات محلل الأكسجين؟
ما أكثر الإنذارات إزعاجًا؟ وما إعادة التصميم التي تقلل الضجيج دون رفع الخطر؟
هل لدينا مسار مجرى هواء مُمارس مع حدود محاولات وقاعدة توقف لـCICO؟
في NORA: هل نحقق معايير مكافئة لغرفة العمليات باستمرار؟ وهل نجري إيجازاً قبل البدء؟
بعد الأحداث الكبرى: هل نعمل استخلاص معلومات ونحوّل الدروس إلى تغييرات نظامية (عربات/قوائم تحقق/تدريب)؟

ملخص الفصل | Chapter Summary

سلامة داخل العملية تعتمد على الحد الأدنى من المراقبة (الأكسجة/التهوية/الدورة/الحرارة) مع تصعيد حسب الخطر.
فحص الجهاز + محلل الأكسجين مع إنذار انخفاض الأكسجين + موجة كابنوغرافي هي دفاعات محورية ضد الفشل الكارثي.
إجهاد الإنذارات خطر متوقع ويجب التعامل معه كنقطة نظام (System issue).
سلامة مجرى الهواء = تقييم منظم + Plan A–B–C–D + حدود محاولات + طلب مساعدة مبكر + تصعيد CICO سريع عند فشل الأكسجة.
NORA تتطلب نفس معايير غرفة العمليات—بل تحضيرًا أقوى.

إضافة عملية (هدية الفصل): "حزمة صفحة واحدة" داخل بروتوكول القسم

One-Page Bundle — Intraoperative Safety Scan

قبل التحريض (Pre-Induction):

Risk: ASA/Comorbidity/High-risk surgery؟ أهداف MAP individualized؟
Airway plan: Plan A/B/C/D + SGA + FONA kit + Call-for-help trigger
Equipment: Two oxygen sources + FiO₂ analyzer + Low-O₂ alarm + suction + ventilator test
Monitoring on: SpO₂ pleth واضح + ETCO₂ waveform جاهز + BP cycling ≤5 min + ECG
Warming: Active warming + Temp probe حسب الخطر
Drugs: Vasopressors ready + emergency meds accessible

أثناء العملية (Intraop):

Waveform ETCO₂ حاضر دائمًا
Trend BP/SpO₂: عالج "الانحراف" قبل "السقوط"
Alarm hygiene: لا silence بلا تشخيص
Documentation: أحداث مهمة + تدخلات + خطة ما بعد العملية

بعد الحدث (Post-event):

5-minute debrief + assign actions
Airway alert if needed + handoff واضح لـPACU/ICU

***

End of Chapter 16