Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway
الجزء الرابع — سلامة المريض عبر المسار المحيط بالجراحة
CHAPTER 15 — Pre-Operative Safety: Assessment, Optimization, and Informed Consent
الفصل 15 — السلامة قبل العملية: التقييم، التحسين، والقرارات المشتركة
Part IV — Patient Safety Across the Perioperative Pathway
***
مشهد افتتاحي من الواقع | Opening Scenario
مشهد افتتاحي
في عيادة ما قبل التخدير، دخل رجل في نهاية الخمسينيات يحمل ملفًا طبيًا سميكًا، وبجانبه ابنته التي كانت عيناها تقولان: “نريد أن نطمئن.”
قال المريض بصوت متعب: “دكتور… عندي دعامة قلبية من سنة، وآخذ دواء مميّع للدم… وفي الليل أشخر وأحياناً أتوقف عن التنفس… لكن العملية مجدولة اليوم.”
هنا تظهر الحقيقة التي يعرفها كل من يعمل في التخدير:
الكارثة نادراً ما تبدأ في غرفة العمليات… غالباً تبدأ قبلها—عندما ندخل بلا خطة واضحة.
فتحت ورقة التقييم، ليس كإجراء روتيني إداري، بل كخريطة إنقاذ:
ما خطورة النزف (bleeding risk) إن أوقفنا المميّع؟ وما خطورة الجلطة (thrombosis risk) إن لم نوقفه؟
هل هذا المريض OSA عالي الخطورة بحيث يصبح التخدير المهدئ (sedation) في موقع بعيد (NORA) مغامرة غير محسوبة؟
هل الهيموغلوبين منخفض (anemia)؟ وهل لدينا وقت كافٍ لتحسينه قبل عملية قد يكون فيها نزف متوقع؟
والأهم: ماذا يريد المريض فعلاً؟ هل يقبل دخول العناية المركزة (ICU)؟ هل يقبل نقل دم (transfusion)؟ هل هناك حدود علاج (limits of treatment) يرغب فيها؟
في نهاية اللقاء، لم يخرج المريض فقط “بموعد عملية”… بل خرج بخطة سلامة مكتوبة: نتوقّع ← نخفّف ← نتواصل ← نوثّق ← نسلّم.
وقالت ابنته وهي تنهض: “الآن فهمت… نحن لا نوقّع على ورقة… نحن نتفق على طريق.”
هذا الفصل يعلّمك كيف تحوّل وقت ما قبل العملية من “نموذج يُملأ” إلى تدخل سريري يمنع مفاجآت التحريض (induction surprises)، ويقلل الإلغاء (cancellations)، ويصنع أماناً قابلاً للتنفيذ.
***
🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims
بنهاية هذا الفصل، ستكون قادراً على أن:
تبني تقييماً آمناً قبل العملية (safe preoperative assessment) يلتقط مخاطر المريض (patient)، الإجراء (procedure)، والنظام (system).
تتعرّف على الإشارات الحمراء (red flags) التي تتطلب تصعيداً (escalation)، تأجيلاً (delay)، أو تغيير خطة التخدير.
تطبّق مبادئ القرار المشترك (shared decision making) في الموافقة (consent) والتخطيط المحيط بالجراحة.
تنفّذ حزم تحسين عملية (practical optimization bundles) لـ:
تكتب خطة سلامة قبل العملية بشكل صريح: نتوقّع (anticipate) ← نخفّف (mitigate) ← نتواصل (communicate) ← نوثّق (document) ← نسلّم (hand over).
***
15.1 لماذا السلامة قبل العملية مهمة؟
المرحلة السابقة للعملية (preoperative phase) هي المساحة التي نستطيع فيها منع معظم الأذى القابل للمنع (preventable harm) قبل أن يصبح الوقت حرجاً (time-critical).
داخل غرفة العمليات: الانهيار قد يحدث خلال دقائق—هبوط ضغط سريع (hypotension)، انسداد مجرى هواء (airway obstruction)، شفط (aspiration)، نزف (bleeding). أما في العيادة أو منطقة تقييم ما قبل التخدير (pre-anesthesia assessment area) فلدينا ما لا نملكه لاحقاً: الوقت.
الوقت هنا ليس رفاهية؛ هو أداة سلامة (safety tool):
✅ وقت لالتقاط معلومة ناقصة: جرعة آخر مميّع (last dose of anticoagulant)، نتيجة تخطيط قلب (ECG result)، سبب فقر الدم (cause of anemia).
✅ وقت لتصحيح ما هو قابل للتصحيح: حديد (iron)، CPAP، ضبط سكر (glycemic control)، علاج التهاب (treat infection).
✅ وقت لمحادثة أخلاقية واضحة: ما الذي يوافق عليه المريض؟ وما الذي يرفضه؟ (goals of care discussion)
التقييم الجيد قبل العملية ليس “طقساً إدارياً”—إنه تدخل سريري منظم (structured clinical intervention) يحوّل:
الغموض (uncertainty) ← خطة (plan)
المفاجآت عند التحريض ← توقّع واستعداد (anticipation & readiness)
الإلغاء/التأجيل غير الضروري ← تدفق موثوق (reliable workflow)
المرحلة السابقة للعملية هي أيضاً المركز الأخلاقي (ethical center) لسلامة التخدير: يجب أن يفهم المريض والأسرة المخاطر الرئيسية (major risks) والبدائل المعقولة (reasonable alternatives)، ويجب أن يكون الفريق مستعداً لتنفيذ الخطة المتفق عليها بأمان.
BOX 15.1 — هدف السلامة قبل العملية في جملة واحدة
اكتشف مخاطر المريض مبكراً، أصلح ما يمكن إصلاحه، توقّع ما لا يمكن، وصمّم خطة آمنة مع المريض والفريق المحيط بالجراحة.
***
15.2 تصنيف الخطورة: إطار عملي يصلح في أي مستشفى
تصنيف الخطورة (risk stratification) ليس رقماً واحداً—إنه طريقة تفكير منضبطة (disciplined thinking) تجمع ثلاثة أبعاد:
خطورة المريض (patient risk): الفيزيولوجيا والاحتياطي (physiology & reserve)
خطورة النظام (system risk): موثوقية البيئة وموارد الإنقاذ (environment reliability & rescue resources)
الخطأ الشائع: التركيز على المريض فقط (مثلاً ASA score) وإهمال أن “النظام” أحياناً هو الخطر الأكبر—خصوصاً في المواقع البعيدة (NORA - Non-Operating Room Anesthesia) أو عند نقص موارد الدم/العناية.
الأبعاد الثلاثة للخطورة — Three Dimensions of Risk
1
Patient Risk
خطورة المريض
What the Patient Brings
ما يحمله المريض
Organ Reserve — احتياطي الأعضاء
Chronic Disease — أمراض مزمنة
Current Symptoms — أعراض حالية
Functional Status — الحالة الوظيفية
2
Procedure Risk
خطورة الإجراء
What the Surgery Does
ما تفعله العملية
Surgical Stress — إجهاد جراحي
Bleeding Risk — خطر النزف
Duration — المدة
Invasiveness — درجة التدخل
3
System Risk
خطورة النظام
What the Environment Does
ما تفعله البيئة
Environment Reliability — موثوقية البيئة
Rescue Resources — موارد الإنقاذ
NORA Risk — خطر المواقع البعيدة
Team Capability — قدرة الفريق
الخطأ الشائع — Common Mistake:
التركيز على المريض فقط (مثلاً ASA score) وإهمال أن "النظام" أحياناً هو الخطر الأكبر—خصوصاً في المواقع البعيدة (NORA) أو عند نقص موارد الدم/العناية.
15.2.1 خطورة المريض: ما الذي يحمله المريض إلى العملية؟
خطورة المريض تتحدد بـ:
الاحتياطي الوظيفي للأعضاء (baseline organ reserve)
استقرار الأمراض المزمنة (stability of chronic disease)
وجود أعراض حالية (current symptoms)
التوقع الفيزيولوجي للاستجابة للتخدير والجراحة (predictability of response)
عناصر عالية القيمة عملياً:
العنصر
لماذا مهم؟
العمر + الحالة الوظيفية (age + functional status)
ليس العمر وحده—بل القدرة الوظيفية (هل يصعد درجتين؟ هل يتوقف بسبب ضيق نفس/ألم صدري؟)
أمراض القلب والرئة (cardiopulmonary disease)
قصور قلب (heart failure)، ذبحة (angina)، COPD غير مضبوط
قصور كلوي/كبدي (renal/hepatic dysfunction)
يؤثر على تصفية الأدوية (drug clearance)، توازن السوائل (fluid balance)، والتخثر (coagulation)
فقر دم (anemia) أو سوء تغذية (malnutrition)
احتياطي أكسجين منخفض (low O₂ reserve)، ضعف التئام (poor healing)
السمنة المرضية (morbid obesity)
OSA، صعوبة مجرى هواء (difficult airway)، نقص تهوية (hypoventilation)
استعمال مواد (substance use)
تدخين، كحول، أفيونات مزمنة (chronic opioids)—تؤثر على الألم والتنفس
الحالة العقلية/الإدراكية (cognitive status)
خطر هذيان (delirium risk)، فهم الموافقة (consent understanding)
الدعم الاجتماعي (social support)
مَن سيراقب المريض بعد الخروج؟ (who will care for the patient at home?)
مبدأ عملي: إذا كان المريض “يبدو مستقراً” لكنه لا يملك احتياطياً (no reserve)، فالمفاجأة بعد الجراحة غالباً تكون أشد.
15.2.2 خطورة الإجراء: ماذا تفعل العملية بالمريض؟
العامل
أمثلة
النزف المتوقع (expected blood loss)
جراحة أوعية كبرى (major vascular) vs منظار بسيط (simple endoscopy)
المدة (duration)
> 3 ساعات ← خطر انخفاض حرارة (hypothermia)، خثار (thrombosis)، جروح ضغط (pressure sores)
NORA تضيف طبقة خطورة إضافية: أجهزة غير مألوفة (unfamiliar equipment)، مساحة ضيقة (limited space)، وصول أصعب لمجرى الهواء (challenging airway access)، تأخر في وصول المساندة (delayed help)، قدرات إنقاذ أقل (limited rescue capabilities).
مخاوف ما قبل التخدير الخاصة بـ NORA:
خطر انقطاع نفس/انسداد (apnea/obstruction) بجرعات مهدئات أقل من المتوقع
انهيار قلبي وعائي (cardiovascular collapse) مع التهدئة
مجرى هواء صعب في موقع بعيد (difficult airway in remote location)
BOX 15.2 — لغة خطورة عملية للفريق (تُستخدم في التسليم)
🟢 خطورة منخفضة (Low Risk): مريض مستقر (stable patient) + إجراء منخفض الإجهاد (low-stress procedure) + نظام موثوق ومسارات إنقاذ جاهزة (reliable system & rescue pathways).
🟡 خطورة متوسطة (Intermediate Risk): مجال خطورة رئيسي واحد أو عدة مخاطر متوسطة؛ يلزم خطة صريحة وتخفيفات محددة (needs explicit plan & targeted mitigations).
🔴 خطورة عالية (High Risk): فيزيولوجيا غير مستقرة (unstable physiology)، أو إجهاد إجرائي كبير (major procedure stress)، أو قيود نظامية (system constraints) مثل NORA مع إنقاذ محدود؛ يلزم إشراك خبير/استشاري (senior involvement)، خطط بديلة (contingency planning)، ومسار ICU محتمل.
***
15.3 الإشارات الحمراء: متى نتوقف، نُصعّد، أو نعيد تصميم الخطة؟
الإشارة الحمراء (red flag) ليست تشخيصاً—إنها إنذار (signal) بأن الخطة المعتادة قد تكون غير آمنة (usual plan may be unsafe).
وظيفة قائمة الإشارات الحمراء ليست صناعة “ثقافة لا” (no culture)—بل منع الانزلاق الصامت (silent drift) نحو منطقة خطرة (unsafe territory).
عند وجود Red Flag، لديك أربع استجابات قياسية:
استكمال معلومات ناقصة (obtain missing information): نتيجة، جرعة، استشارة
تحسين ثم المضي بإجراءات حماية (optimize & proceed with safeguards): مراقبة، خطة مجرى هواء، ICU
تصعيد لمراجعة أقدم (escalate to senior review): استشاري، فريق متخصص
تأجيل/تحويل (postpone/redirect) حتى ينخفض الخطر: تغيير المكان/الوقت/الخطة
الإشارات الحمراء — Red Flags Action Framework
ما هي الإشارة الحمراء؟ — What is a Red Flag?
ليست تشخيصاً—إنها إنذار بأن الخطة المعتادة قد تكون غير آمنة. وظيفتها ليست صناعة "ثقافة لا"—بل منع الانزلاق الصامت نحو منطقة خطرة.
1
Obtain Information
استكمال المعلومات
نتيجة، جرعة
استشارة
2
Optimize & Proceed
حسّن ثم امضِ
إجراءات حماية
مراقبة، خطة
3
Escalate
صعّد لمراجعة
استشاري أقدم
فريق متخصص
4
Postpone/Redirect
أجّل/حوّل
تغيير الوقت
تغيير المكان
Table 15.1 — إشارات حمراء قبل العملية وأفعال مطلوبة (أمثلة)
المجال
أمثلة إشارات حمراء
الفعل المطلوب عادة
عدم استقرار قلبي (Cardiac instability)
ذبحة غير مستقرة (unstable angina)، قصور قلب متفاقم (decompensated heart failure)، إغماء مع اشتباه صمام شديد (syncope with severe valvular disease)، تسرع/اضطراب نظم غير مضبوط (uncontrolled tachyarrhythmia)
مراجعة تخدير خبير (senior anesthesia review) + مدخلات قلب عاجلة (urgent cardiology input) + خطة مراقبة/تحسين + تأجيل إن كان غير مستقر
خطر تنفسي (Respiratory risk)
نقص أكسجة في الراحة (resting hypoxemia)، نوبة COPD/ربو حديثة (recent exacerbation)، اشتباه OSA مع نعاس نهاري + أفيونات (suspected OSA with daytime somnolence + opioid use)، عدم القدرة على الاستلقاء (inability to lie flat)
تحسين موسعات/CPAP، خطة مجرى هواء ومراقبة بعدية، تعديل استراتيجية المهدئات/الأفيونات
نزف/مضادات تخثر (Bleeding/anticoagulation)
سبب المميّع أو آخر جرعة غير واضح (unclear anticoagulant indication/last dose)، جراحة نزف عالي مع مضادات صفيحات (high bleeding risk + antithrombotics)، تخطيط تخدير محوري مع مميّع (planned neuraxial + anticoagulation)
توضيح الخطة مع الطبيب الواصف، توثيق وقف/استئناف وجسر/عكس (bridging/reversal plan)، لا محوري إذا الزمن غير واضح
فقر دم/دمويات (Hematology/anemia)
فقر دم عرضي (symptomatic anemia)، Hb منخفض دون سبب واضح (Hb low with unclear cause)، نزف متوقع دون خطة دم (anticipated high blood loss without plan)
تشخيص وعلاج فقر الدم، خطة إدارة دم (blood management plan)، احتمال تأجيل إن أمكن
هشاشة/إدراك (Frailty/cognition)
نمط هش (frail phenotype)، سقوط متكرر (recurrent falls)، اضطراب إدراكي (cognitive impairment)، دعم منزلي ضعيف (poor support at home)
تحضير/تأهيل (prehabilitation)، خطة منع هذيان (delirium prevention)، قرار مشترك حول الأهداف والمآل (shared decision on goals & disposition)
NORA بمراقبة أو إنقاذ محدود، لا سرير ICU لمريض عالي الخطورة، نقص دم/منتجات
تصعيد لوجستيات، تغيير المكان/الوقت، ضمان الموارد أو تأجيل
قاعدة سلامة مهمة: إذا كان هناك عنصر حرج غير واضح (مثل آخر جرعة مميّع مع تخطيط تخدير محوري - neuraxial block) — فالأمان هو التوقف حتى يتضح (safe approach is: do not proceed until clarified).
***
15.4 الموافقة عالية الخطورة والقرار المشترك | High-Risk Consent and Shared Decision Making
الموافقة المستنيرة (informed consent) ليست توقيعاً—إنها فهم مشترك (shared understanding).
في التخدير عالي الخطورة، محادثة الموافقة جزء من نظام السلامة لأنها: تُحاذي التوقعات (aligns expectations): ما الذي سيحدث فعلاً؟ تكشف تفضيلات مخفية (exposes hidden preferences): نقل دم؟ ICU؟ تهوية بعدية؟ حدود علاج؟ توضّح الخطة للإنقاذ (rescue plan)، دخول ICU، نقل الدم (transfusion)، والتهوية بعد العملية (postoperative ventilation).
15.4.1 القرار المشترك: مهارات تواصل عملية
القرار المشترك (shared decision making) يعني: عرض الخيارات بوضوح + شرح المنافع والأضرار + دعم المريض ليقرر وفق قيمه وظروفه.
عناصر أساسية:
استخدام المخاطر المطلقة (absolute risk) وليس فقط النسبية (relative risk): “من كل 100 مريض مشابه…” بدلاً من “نادر” دون سياق.
تقنيات تواصل فعّالة:
Chunk & Check (تقسيم + تحقق): أعطِ معلومة صغيرة، ثم تحقق من الفهم قبل الانتقال للتالية.
Teach-back (الاسترجاع): “هل يمكن أن تخبرني بما فهمته عن المخاطر والخطة؟”
أدوات مساعدة (decision aids): مثل Ottawa Personal Decision Guide—مفيدة لكن المحادثة المعمقة تبقى أساسية.
🤝 إطار القرار المشترك
Shared Decision Making Framework
📋
عرض الخيارات
Present Options
التخدير العام vs الناحي
التأجيل للتحسين
تغيير الموقع/الخطة
البديل المحافظ
⚖️
شرح المنافع والأضرار
Explain Risks & Benefits
مخاطر مطلقة: "من كل 100..."
لغة واضحة (تجنب "نادر")
سياق ملموس
Chunk & Check
💚
دعم قيم المريض
Support Patient Values
"ما الأهم لك؟"
استماع فعّال
Teach-back للتحقق
توثيق التفضيلات
تقنيات التواصل الفعّال | Effective Communication Techniques
🔄 Chunk & Check
معلومة صغيرة ← تحقق من الفهم ← انتقل للتالية
🔁 Teach-back
"هل يمكن أن تخبرني بما فهمته؟"
💬 Plain Language
لغة بسيطة بدلاً من المصطلحات الطبية
BOX 15.3 — نص موافقة آمن للتخدير عالي الخطورة (قالب)
📋 الخطوات الست:
1️⃣ ابدأ بأهداف المريض: “ما الأهم لك في هذه العملية والتعافي؟” (What matters most to you about this surgery and recovery?)
2️⃣ سمِّ المخاطر الأساسية بلغة بسيطة (2–4 عناصر): التنفس/مجرى الهواء (breathing/airway)، القلب/ضغط الدم (heart/blood pressure)، النزف/نقل الدم (bleeding/transfusion)، العناية المركزة/التهوية (ICU/ventilation)، الهذيان (delirium).
3️⃣ قدّم المخاطر بصيغة مطلقة إن أمكن: “من كل 100 مريض مشابه لك…” تجنب ألفاظ مبهمة مثل “نادر” (rare) دون سياق.
4️⃣ اعرض بدائل معقولة: تخدير ناحي (regional) vs عام (general)، تأجيل للتحسين (postponement for optimization)، تغيير مكان (مثل OR بدلاً من NORA)، علاج محافظ (medical management) عند اللزوم.
5️⃣ تأكد من الفهم بتقنية Teach-back: “فقط لأتأكد أنني شرحت بوضوح، هل يمكن أن تخبرني بما فهمته عن المخاطر الرئيسية والخطة؟”
6️⃣ وثّق: الخطة المتفق عليها (agreed plan)، تفضيلات التصعيد (escalation preferences): ICU، نقل دم، تهوية، حدود علاج إن وجدت (limits of treatment if applicable).
15.4.2 تواصل متمحور حول المريض: احترام ووضوح وأمان نفسي
كثير من المرضى يستهينون بتجربة ما بعد العملية (postoperative recovery reality): الألم (pain)، الغثيان (nausea)، ضعف الحركة (immobility)، احتمال ICU.
السلوك الآمن (وتفصيله لخدمة الموافقة المستنيرة):
1. دعوة الأسئلة وتطبيع القلق (Inviting questions and normalizing anxiety)
“من الطبيعي أن يختلط الأمر عندما تشعر بالتوتر… اسألني متى شئت.”
المعنى: المبادرة بطمأنة المريض بأن النسيان أو التوتر أمر طبيعي.
علاقته بالموافقة: المريض المتوتر يفقد القدرة على التركيز والفهم؛ وطمأنته تعيد له القدرة العقلية لاتخاذ قرار حقيقي.
الهدف: ضمان أن الموافقة نابعة من عقل حاضر وليس من خوف.
2. استخدام لغة غير تقنية (Plain language)
بدلاً من “myocardial ischemia” ← “نقص وصول دم للقلب”.
المعنى: استبدال المصطلحات الطبية بكلمات يفهمها الشخص العادي.
أين سيذهب المريض بعد العملية؟ هل سيحتاج ICU؟ كم المدة المتوقعة؟
المعنى: شرح تفاصيل ما بعد الجراحة (أنابيب، عناية، ألم).
علاقته بالموافقة: المريض يوافق على "الرحلة كاملة" وليس الإجراء فقط؛ تجنباً للشعور بالخديعة لاحقاً.
5. تقليل فارق القوة (Reduce power gradient)
دعوة الأسئلة تزيد الفهم—خاصة عند كبار السن أو محدودي المعرفة الصحية.
المعنى: إشعار المريض بالشراكة وليس الخضوع لسلطة الطبيب.
علاقته بالموافقة: كسر حاجز الخجل والخوف من طرح الأسئلة "الغبية"، ليكون القرار نابعاً من قناعة.
***
15.5 فقر الدم قبل العملية: اكتشف مبكراً، عالج مبكراً، وانقل دماً بحكمة
🩸 مسار إدارة فقر الدم
Anemia Management Pathway
اكتشف مبكراً ← عالج مبكراً ← انقل دماً بحكمة
1
افحص
Screen
CBC قبل العملية خاصة الجراحة الكبرى
←
2
عرّف السبب
Classify
نقص حديد؟ نزف مزمن؟ مرض مزمن؟ B12/حمض فوليك؟
←
3
حسّن
Optimize
حديد IV (Ferric carboxymaltose) EPO إن أمكن B12/حمض فوليك
←
4
انقل بحكمة
Transfuse Wisely
عتبات تقييدية معايير فيزيولوجية تجنب النقل غير الضروري
الدليل العلمي | Evidence Base
فقر الدم قبل العملية شائع: 30-40% في الجراحة الكبرى
مضاعفات أكثر: 2-3× خطر المضاعفات والوفيات
التحسين ينجح: IV Iron + EPO يرفع Hb 1-2 g/dL خلال 2-4 أسابيع
فقر الدم (anemia) شائع في المرضى الجراحيين ويرتبط بـ زيادة التعرض لنقل الدم (increased transfusion exposure).
هدف السلامة ليس “رفع Hb فقط”—بل: تقليل مضاعفات فقر الدم (reduce anemia-related complications)، تقليل مخاطر نقل الدم غير الضروري (avoid unnecessary transfusion)، ضمان أن نقل الدم—عندما يلزم—يتم بخطة (when transfusion is needed, use it deliberately).
15.5.1 افحص، عرّف، وصنّف
📌 افحص Hb مبكراً (screen hemoglobin early) بما يكفي لتغيير المسار—يُفضل أسابيع قبل الجراحة الاختيارية (ideally weeks before elective surgery).
عندما يكون فقر الدم موجوداً، صنّف السبب:
نوع فقر الدم
كيف تكتشفه؟
نقص حديد (iron deficiency)
Ferritin منخفض، TSAT منخفض
نقص B12/فولات (B12/folate deficiency)
فحص B12، Folate
فقر دم المرض المزمن (anemia of chronic disease)
Ferritin طبيعي/مرتفع + TSAT منخفض
فقر دم كلوي (renal anemia)
GFR منخفض + EPO منخفض
اعتلالات هيموغلوبين (hemoglobinopathies)
تاريخ عائلي، فحص رحلان الهيموغلوبين
نزف خفي (occult bleeding)
فحص براز، تنظير عند اللزوم
15.5.2 حسّن فقر الدم عندما يسمح الوقت
التحسين قد يشمل:
✅ حديد (iron): فموي (oral): أرخص لكن أبطأ وأقل تحمّلاً (slower, less tolerated). وريدي (IV): أسرع وأكثر فعالية عند الحاجة الملحّة أو عدم تحمّل الفموي.
✅ B12/فولات (B12/folate): تعويض عند النقص.
✅ Erythropoietin (EPO): بشكل انتقائي (selective) عند: فقر دم شديد يحتاج تحسيناً سريعاً، ضمن بروتوكول واضح وموافقة طبية.
BOX 15.4 — حزمة تحسين فقر الدم (الجراحة الاختيارية)
✅ 1. تأكيد نوع فقر الدم: Ferritin/TSAT (حديد)، B12، Folate، وظائف كلى؛ تقييم نزف عند اللزوم.
✅ 2. بدء علاج الحديد: فموي أو وريدي حسب الحاجة والوقت والتحمّل.
✅ 3. تعويض B12/فولات عند النقص.
✅ 4. التفكير في EPO انتقائياً: عند فقر دم شديد يحتاج تحسيناً سريعاً ضمن بروتوكول.
✅ 5. خطة إدارة الدم: نزف متوقع (anticipated blood loss)، Cell salvage (إعادة استخدام دم المريض)، Antifibrinolytics عند اللزوم (مثل tranexamic acid)، استراتيجية Crossmatch، محفزات نقل الدم (transfusion triggers).
هذا مجال عالي الخطورة لأن: الأخطاء فيه شائعة (errors are common)، العواقب قد تكون كارثية (consequences can be catastrophic): نزف داخل محور (spinal hematoma)، سكتة دماغية (stroke)، احتشاء عضلة القلب (MI).
قاعدة السلامة البسيطة: كل مريض على مميّع/مضاد صفيحات يجب أن يملك: خطة وقف/استئناف موثقة (documented stop/restart plan)، مسار تصعيد عند أي غموض (escalation pathway when uncertainty arises).
15.6.1 ابدأ بالسبب: لماذا يتناول المريض الدواء؟
الدواء نفسه قد يعني خطورة خثار مختلفة تماماً حسب السبب:
🔹 CHA2DS2-VASc (خطورة الخثار في الرجفان الأذيني): Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes, Stroke/TIA history, Vascular disease, Age 65–74, Sex (female).
القرار النهائي يعتمد على: خطورة نزف الإجراء (procedural bleeding risk)، خطورة الخثار (thrombosis risk)، زمن الإيقاف/الاستئناف (stop/restart timing)، وظيفة الكلى (renal function)—خصوصاً للـ DOACs (direct oral anticoagulants).
15.6.3 التخدير المحوري والبلوكات العميقة: اجعل الزمن صريحاً
قاعدة لا تُساوم: إذا كان توقيت آخر جرعة مميّع غير واضح ← لا تُجرِ تخدير محوري (neuraxial) أو بلوك عميق (deep plexus block) حتى يتضح. لماذا؟ ورم دموي فوق الجافية (epidural hematoma) أو ورم دموي داخل المحور (spinal hematoma) ← شلل دائم (permanent paralysis).
النهج الآمن: اتبع سياسة المؤسسة (institutional policy)، اتبع إرشادات التخصص (specialty guidance) مثل ASRA (American Society of Regional Anesthesia)، نسّق مباشرة مع الطبيب الواصف/القلب (coordinate with prescribing team/cardiology).
BOX 15.5 — قائمة سلامة مضادات التخثر (توثيق الحد الأدنى)
📋 يجب توثيق:
اسم الدواء، الجرعة، السبب، آخر جرعة (تاريخ + وقت)، وظائف كلى: مثال: “Rivaroxaban 20 mg، لرجفان أذيني، آخر جرعة 15/1/2026 الساعة 08:00، Cr = 1.2”
خطورة نزف العملية: منخفضة (low)، متوسطة (moderate)، عالية (high)
هل يوجد تخطيط تخدير محوري/بلوك عميق؟ نعم/لا ← إذا نعم، تأكد من زمن آمن بعد آخر جرعة.
خطة الإيقاف (Stop plan): متى يُوقف؟ (كم يوم قبل العملية؟) ماذا لو أخذ المريض جرعة بالخطأ يوم العملية؟
قرار الجسر (Bridging decision): هل يلزم جسر؟ (مثل heparin) من المسؤول عن وصفه ومراقبته؟
خطة الاستئناف (Restart plan): أقرب وقت آمن للاستئناف (earliest safe restart)، المراقبة بعد العملية (postoperative monitoring)، التواصل مع القسم/العناية (communication to ward/ICU)
خطة طوارئ (Contingency plan): استراتيجية عكس (reversal strategy) للعملية العاجلة، ماذا لو حدث نزف؟
***
15.7 انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم (OSA): تعرّف على الخطر وأعد تصميم التهدئة والألم
😴 حزمة سلامة انقطاع النفس الانسدادي
OSA Safety Bundle
تعرّف ← صمّم ← راقب
🔍
تعرّف على الخطر
Identify Risk
STOP-BANG ≥3: متوسط/عالي الخطر
شخير + نعاس نهاري
BMI >35
محيط رقبة >43 cm (رجال) أو >41 cm (نساء)
🎯
أعد تصميم الخطة
Redesign Plan
ناحي أفضل: قلل الأفيونات
تجنب benzodiazepines
Multimodal analgesia
احضر CPAP من المنزل
📊
مراقبة مكثفة
Enhanced Monitoring
مراقبة مستمرة: SpO2, ETCO2
PACU ممتدة
Step-down/ICU إذا كان STOP-BANG عالي
تجنب PCA أفيونات بدون مراقبة
تحذير هام | Critical Warning
معظم حوادث OSA بعد العملية تحدث في الليلة الثانية أو الثالثة — عندما يتراكم الألم والإرهاق والأفيونات. لا تخفّف المراقبة مبكراً!
OSA يزيد خطورة: انسداد مجرى الهواء (airway obstruction)، نقص تهوية (hypoventilation)، حساسية للمهدئات/الأفيونات (sensitivity to sedatives/opioids)، أحداث تنفسية بعد العملية (postoperative respiratory events).
الهدف قبل العملية ليس إثبات التشخيص دائماً (not to diagnose OSA definitively)—بل: التعرّف على الخطر (recognize risk) ← تعديل الخطة (adjust plan) ← منع الانهيار التنفسي (prevent respiratory compromise).
15.7.1 مَن المعرض للخطر؟ (Who is at risk?)
العامل
لماذا مهم؟
سمنة (obesity)
BMI > 35—خطر OSA مرتفع
عمر > 50
انخفاض توتر العضلات (decreased muscle tone)
شخير شديد (loud snoring)
علامة انسداد جزئي
توقفات نفس مشاهدة (witnessed apneas)
علامة مباشرة لـ OSA
نعاس نهاري (daytime somnolence)
نتيجة نوم غير فعّال
أفيونات مزمنة (chronic opioid use)
تفاقم نقص التهوية
رقبة كبيرة (large neck circumference)
> 40 سم (رجال)، > 37 سم (نساء)
في NORA: قد تظهر المشكلة بجرعات تهدئة أقل من المعتاد (at lower-than-conventional sedation doses).
15.7.2 ماذا يتغير عندما يكون خطر OSA مرتفعاً؟
ثلاثة أجزاء من المسار يجب أن تتغير:
1️⃣ استراتيجية التهدئة: تجنب التعمق (avoid deep sedation) بلا سيطرة على مجرى الهواء (without airway control) عند الخطر العالي. الاستعداد للدعم: أجهزة CPAP/BiPAP، أنبوب أنفي بلعومي (nasopharyngeal airway)، أدوات إنقاذ مجرى هواء.
2️⃣ خطة الألم: تقليل الأفيونات (opioid-sparing) عبر تسكين متعدد النماذج (multimodal analgesia): Paracetamol، NSAIDs، Gabapentinoids، Ketamine (جرعات صغيرة). تخدير ناحي (regional anesthesia) عند الإمكان.
3️⃣ المراقبة والوجهة بعد العملية: ملاحظة أطول في PACU (extended PACU observation)، CPAP متاح (CPAP availability)، معايير خروج أكثر صرامة (stricter discharge criteria)، ربما مستوى أعلى للرعاية (higher-level care when indicated).
BOX 15.6 — حزمة سلامة OSA
✅ 1. تحرّي الخطر: قصة شخير/توقف نفس/نعاس؛ أدوات فحص محلية إن وُجدت (مثل STOP-BANG).
✅ 2. تهدئة محافظة: تجنب “Deep sedation” بلا خطة مجرى هواء عند الخطر العالي.
✅ 3. استخدام Capnography عند الإمكان: في التهدئة المتوسطة/العميقة—لكشف نقص التهوية مبكراً.
✅ 5. تقليل الأفيونات: استخدام بدائل متعددة (multimodal alternatives).
✅ 6. خطة بعدية واضحة: CPAP، مستوى مراقبة، معايير خروج.
***
15.8 الهشاشة: التقاط الاحتياطي المحدود قبل “انهيار مفاجئ”
الهشاشة (frailty) ليست “كبر سن”—إنها متلازمة انخفاض احتياطي فيزيولوجي (syndrome of decreased physiologic reserve) تتنبأ بـ: مضاعفات بعد العملية (postoperative complications)، إقامة أطول (longer length of stay)، الحاجة لرعاية مؤسسية (need for institutional care).
الخطر: الهشاشة قد تُخفي شدة المرض (can mask severity of illness) وتؤخر التقديم السريري (delay clinical presentation). المريض الهش قد يبدو مستقراً… حتى يفاجئك بعد العملية بـ: هذيان (delirium)، فشل تنفسي (respiratory failure)، عجز عن الحركة (immobility).
15.8.1 كيف تتعرّف على الهشاشة عملياً؟
مؤشرات بسيطة ذات قيمة عالية:
المؤشر
كيف تقيّمه؟
ضعف القدرة على المشي (slow walking speed)
هل يحتاج مساعدة للمشي؟ يستخدم عصا/مشاية؟
سقوطات متكررة (recurrent falls)
> 2 سقطات في 6 أشهر
فقدان وزن غير مقصود (unintentional weight loss)
> 5% من وزن الجسم في 6 أشهر
إرهاق مستمر (poor endurance)
“أشعر بالتعب طوال الوقت”
اعتماد في أنشطة يومية (dependence in ADLs)
يحتاج مساعدة في لبس/استحمام/أكل
ضعف تغذية (poor nutrition)
Albumin منخفض، أظافر هشة، جلد جاف
متى شككت، وثّق: الوضع الوظيفي الأساسي (baseline functional status).
15.8.2 ماذا تفعل بشكل مختلف عندما تكون الهشاشة موجودة؟
🔹 تحضير/تأهيل (Prehabilitation) إن أمكن: حركة: تمارين خفيفة، علاج طبيعي. تنفس: تمارين تنفس، جهاز حافز تنفسي (incentive spirometry). تغذية: تحسين البروتين، مكملات إن لزم.
🔹 خطة منع هذيان (Delirium prevention): تقليل بنزوديازيبين (avoid unnecessary benzodiazepines). تحسين نوم: تقليل ضوضاء/ضوء ليلاً. تقليل قثاطر غير ضرورية: فولي، خطوط وريدية. مسكنات متعددة (multimodal analgesia)—تقليل الأفيونات. نظارات/سماعات: ضمان رؤية/سمع واضح.
🔹 قرار مشترك واضح: توقعات تعافٍ واقعية: قد لا يعود للوضع السابق. هل الهدف “عودة للبيت” أم قد يحتاج رعاية؟ تخطيط مبكر لخروج آمن (early discharge planning) أو رعاية لاحقة.
🔹 مراقبة أعلى بعد العملية: إذا الاحتياطي محدود، قد نحتاج PACU موسعة (extended PACU) أو ICU.
BOX 15.7 — الهشاشة والإدراك: الحد الأدنى قبل العملية
✅ 1. فحص الهشاشة والوظيفة: توثيق القدرة الأساسية (baseline mobility & ADLs).
✅ 2. فحص إدراك عند الشك: أداة بسيطة مثل Mini-Cog (قد تساعد في تحديد الضعف والحاجة لمراجعة متخصصة).
✅ 3. خطة منع هذيان: تجنب مهدئات غير ضرورية، تحسين نوم، حركة مبكرة، دعم سمع/بصر (hearing/vision aids).
15.9 خطورة القلب: ركّز على الأعراض والاحتياطي و"المعدِّلات الكبرى"
تقييم خطورة القلب (cardiac risk assessment) في التخدير يهدف لمنع ثلاثة أضرار: نقص تروية/احتشاء عضلة القلب حول الجراحة (perioperative myocardial ischemia/infarction)، تفاقم قصور القلب (heart failure decompensation)، اضطرابات نظم خبيثة (malignant arrhythmias).
النهج الآمن يبدأ بـ: هل المرض مستقر أم غير مستقر؟ (stable vs unstable disease)، القدرة الوظيفية (functional capacity)، المعدلات الكبرى (major modifiers) مثل أمراض الصمامات (valvular disease).
15.9.1 حدّد المعدّلات الكبرى والمرض غير المستقر
أمراض الصمامات (valvular heart disease) تزداد شيوعاً في عدد سكان يشيخ، وحالات مثل تضيق الأبهر (aortic stenosis) تحمل خطورة كبيرة. يجب التعرف عليها أثناء التقييم قبل العملية وتعديل تقنيات التخدير والجراحة لتحسين النتائج.
BOX 15.8 — إشارات حمراء قلبية
إشارات حمراء قلبية كبرى (لا تُهمل):
🔴 1. ألم صدري يوحي بذبحة غير مستقرة (chest pain suggestive of unstable angina) أو أعراض احتشاء حديث (recent MI symptoms).
🔴 2. قصور قلب متفاقم (decompensated heart failure): زلة شديدة (orthopnea)، وذمة رئوية (pulmonary edema)، وذمات جديدة شديدة (new severe edema).
🔴 3. إغماء مع نفخة (syncope with murmur) أو اشتباه تضيق أبهري شديد (suspected severe aortic stenosis).
🔴 4. اضطراب نظم غير مضبوط مع عدم استقرار (uncontrolled arrhythmia with hemodynamic compromise).
🔴 5. مرض صمامي شديد عرضي دون تقييم حديث (severe valvular disease without recent evaluation in symptomatic patient).
15.9.2 قرارات الأدوية: تجنب رد فعل “المزيد أفضل”
التجارب التي تقيّم حاصرات بيتا حول الجراحة (perioperative beta-blockers) في المرضى عاليي الخطورة توضح: تقليل أحداث القلب قد يُقابل بزيادة خطر نتائج سلبية (offset by increased risk of adverse outcomes) عندما يحدث هبوط ضغط (when hypotension occurs).
هذا يُعزز مبدأ سلامة: ابدأ، أوقف، واضبط جرعة أدوية القلب والأوعية بشكل مدروس (deliberately)، مع انتباه لضغط الدم والتروية (with attention to blood pressure & perfusion).
15.9.3 التخطيط العملي لسلامة القلب
خطة عملية تشمل:
1️⃣ حدّد الأعراض الحالية (define current symptoms): ألم صدري؟ زلة؟ إغماء؟ خفقان؟
2️⃣ تأكد من العلاج الطبي الأمثل (ensure optimal medical therapy): هل الأدوية مضبوطة؟ هل هناك حاجة لتعديل؟
3️⃣ حدّد مستوى المراقبة (determine monitoring level): مثلاً: خط شرياني (arterial line) للمرضى عاليي الخطورة
4️⃣ خطط أهداف ديناميكية دم (plan hemodynamic targets): MAP ≥ 65؟ أم أعلى عند ارتفاع ضغط مزمن؟
5️⃣ قرر الوجهة بعد العملية (decide postoperative disposition): PACU مراقبة موسعة (extended PACU) vs ICU
6️⃣ للمرضى مع رجفان أذيني: خطة مميعات موثقة (documented anticoagulation strategy) تُوازن خطر النزف والانصمام (bleeding & embolic risk).
***
15.10 جمع كل شيء: خطة السلامة قبل العملية
التقييم الجيد قبل العملية يجب أن ينتهي بـ خطة مكتوبة (written plan) قصيرة وواضحة يستطيع الفريق كله تنفيذها (whole team can execute).
الخطة يجب أن تجيب على خمسة أسئلة:
1️⃣ ما خطورة المريض الأساسية وما أهم الإشارات الحمراء؟ (What is the patient’s baseline risk & major red flags?)
2️⃣ ماذا تم تحسينه وما الذي بقي؟ (What optimizations have been completed & what remains?)
3️⃣ ما خطة التخدير وخطة البديل؟ (Anesthetic plan & backup plan: airway، hemodynamics، regional options)
4️⃣ ما خطة الدم/الخثار؟ (Blood/thrombosis plan: anemia، anticoagulants/antiplatelets، transfusion plan)
5️⃣ ما خطة ما بعد العملية؟ (Postoperative plan: PACU vs ICU، monitoring، analgesia، escalation)
BOX 15.9 — ملاحظة سلامة قبل العملية (صفحة واحدة — قالب)
خطة السلامة قبل العملية Preoperative Safety Plan
مستوى الخطورة (Risk Level):
☐ منخفض (Low) ☐ متوسط (Intermediate) ☐ عالٍ (High)
الإشارات الحمراء والإجراءات المتخذة:
(Major red flags & actions taken)
________________________________________
________________________________________
خطة فقر الدم/منتجات الدم:
(Anemia/blood products plan)
________________________________________
خطة المميعات/الصفيحات (وقف/استئناف):
(Anticoagulant/antiplatelet plan: stop/restart)
________________________________________
خطة OSA/الهشاشة/الإدراك:
(OSA/frailty/cognition plan)
________________________________________
الوجهة بعد العملية + مستوى المراقبة:
(Postoperative disposition + monitoring)
________________________________________
ملخص القرار المشترك:
(Shared decision making summary)
أهداف المريض (Patient goals):
________________________________________
المخاطر الرئيسية التي نوقشت (Key risks discussed):
________________________________________
Teach-back تم؟ (Teach-back completed?):
☐ نعم ☐ لا
ملاحظة تنفيذية: هذه الصفحة الواحدة إذا أُنجزت بإتقان، فهي تُغني عن كثير من “المفاجآت” يوم العملية، وتُحسن التسليم (handoff) بين: العيادة (Clinic) ← غرفة العمليات (OR) ← وحدة الإفاقة (PACU) ← العناية المركزة/القسم (ICU/Ward).
***
15.11 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools
15.11.1 معجم سريع (Quick Glossary)
المصطلح
التعريف
Risk Stratification (تصنيف الخطورة)
دمج عوامل المريض والإجراء والنظام للتنبؤ بالأذى وتصميم الحواجز (safeguards)
Red Flag (إشارة حمراء)
إنذار أن المسار المعتاد قد يكون غير آمن ويتطلب تصعيداً/تحسيناً/إعادة تصميم
Shared Decision Making (القرار المشترك)
تواصل منظم يدعم اختيار المريض وفق الأدلة والقيم الشخصية
Prehabilitation (التهيئة قبل العملية)
تدخلات حركة/تغذية/تنفس لتحسين الاحتياطي والنتائج
NORA
Non-Operating Room Anesthesia—تخدير خارج غرفة العمليات (مواقع بعيدة)
OSA
Obstructive Sleep Apnea—انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم
Frailty (الهشاشة)
متلازمة انخفاض احتياطي فيزيولوجي تتنبأ بمضاعفات ونتائج سيئة
Teach-back
تقنية تأكيد الفهم: “أخبرني بما فهمته…”
Bridging (الجسر)
استخدام مضاد تخثر قصير المفعول (مثل heparin) عند إيقاف المميّع طويل المفعول
1️⃣ ما أكثر ثلاث إشارات حمراء تفاجئ فريقنا يوم العملية؟ وما التغييرات النظامية التي ستلتقطها أبكر؟ (Which three red flags most commonly surprise our team on the day of surgery? What system changes would detect them earlier?)
2️⃣ هل نُوثق خطط وقف/استئناف المميعات بشكل ثابت؟ أين تقع الثغرة: العيادة؟ التنويم؟ الصيدلية؟ فهم المريض؟ (Do we document anticoagulant stop/restart plans reliably? Where do failures occur?)
3️⃣ هل توثيق الموافقة عالية الخطورة يتضمن: “أهداف المريض” + “المخاطر الرئيسية” + Teach-back؟ (Are high-risk consent conversations documented with patient goals & teach-back?)
4️⃣ هل لدى المرضى الهشّين مسار ثابت للتهيئة ومنع الهذيان وتخطيط الخروج؟ (Do frail patients have a consistent pathway for prehabilitation, delirium prevention, & discharge planning?)
5️⃣ هل يحصل مرضى NORA على: تقييم مكافئ لغرفة العمليات + خطة إنقاذ واضحة؟ (Do NORA patients receive OR-equivalent preoperative assessment & rescue planning?)
15.11.3 خلاصة الفصل (Chapter Summary)
الرسالة الأساسية: السلامة قبل العملية هي المرحلة التي نمنع فيها معظم الأذى القابل للمنع—قبل أن يصبح الوقت حرجاً.
الخطوات الخمس الأساسية:
1️⃣ تصنيف الخطورة (Risk Stratification): مريض + إجراء + نظام ← تحديد مستوى الخطورة (منخفض/متوسط/عالٍ)
2️⃣ التقاط الإشارات الحمراء (Red Flags): قلب غير مستقر، OSA عالي الخطورة، مميّع غير واضح، فقر دم غير مشخص، هشاشة/إدراك ضعيف ← تصعيد أو تحسين أو تأجيل
3️⃣ القرار المشترك (Shared Decision Making): أهداف المريض + مخاطر واضحة + بدائل معقولة + Teach-back + توثيق