Part II — Quality Improvement Methods and Measurement
الجزء الثاني — أساليب تحسين الجودة والقياس
CHAPTER 9 — Incident Reporting and Learning Systems
الفصل التاسع — أنظمة الإبلاغ عن الحوادث والتعلم في التخدير
Part II — Quality Improvement Methods and Measurement
Chapter aims (what you will be able to do after this chapter)
أهداف الفصل (ما الذي ستكون قادرًا على فعله بعد هذا الفصل)
By the end of this chapter, you should be able to:
بنهاية هذا الفصل، ستكون قادرًا على أن:
Explain the primary purpose of incident reporting in anesthesia: learning that changes systems, not reporting for its own sake.
تشرح الهدف الأساسي من الإبلاغ عن الحوادث Incident reporting في التخدير: التعلم الذي يغيّر الأنظمة Learning that changes systems، لا الإبلاغ من أجل الإبلاغ.
Design or improve an incident reporting system (IRS) that clinicians actually use—and that produces visible responses to events.
تصمم أو تحسّن نظام إبلاغ عن الحوادث Incident Reporting System (IRS) يستخدمه الأطباء فعليًا—وينتج استجابات مرئية Visible responses للأحداث.
Distinguish anonymous vs confidential reporting and choose the approach that fits your department’s culture and trust level.
تميّز بين الإبلاغ المجهول Anonymous والسري Confidential وتختار النهج الذي يناسب ثقافة القسم ومستوى الثقة.
Use near-miss reporting as a proactive tool and explain why near misses can add more improvement value than waiting for harm events.
تستخدم الإبلاغ عن الحوادث القريبة Near-miss reporting كأداة استباقية Proactive وتشرح لماذا قد تضيف الحوادث القريبة Near misses قيمة تحسين أكبر من انتظار أحداث الضرر Harm events.
Apply a practical “report ← triage ← analyze ← act ← share ← re-measure” workflow, including when to use RCA and how to make RCA effective and non-punitive.
تطبق سير عمل عملي “أبلِغ ← فرز ← حلّل ← اعمل ← شارك ← أعد القياس Report ← Triage ← Analyze ← Act ← Share ← Re-measure”، بما في ذلك متى تستخدم RCA (Root Cause Analysis — تحليل السبب الجذري) وكيف تجعله فعّالاً وغير عقابي Non-punitive.
مقدمة: من الإبلاغ إلى التعلم والتغيير
Introduction: From Reporting to Learning and Change
لماذا الإبلاغ؟ — Why Report?
الإبلاغ ليس لجمع النماذج… بل للتعلم وتغيير الأنظمة وتجنب التكرار.
Reporting is NOT about collecting forms—it's about learning, changing systems, and preventing recurrence.
القاعدة الذهبية: كل بلاغ يستحق استجابة.
The Golden Rule: Every report deserves a response.
الإبلاغ الفعّال — Effective Reporting
النظام الفعّال يتميز بـ:
An effective system is characterized by:
≤3 دقائق لملء البلاغ الأساسي ≤3 minutes to fill out the basic report
حماية من الانتقام Protection from reprisal
رد خلال 48 ساعة Response within 48 hours
مثال عملي: فئات بنقرة واحدة
Practical Example: One-Click Categories
الفئات:
دواء ❌ — Medication
مجرى هواء 🫁 — Airway
معدات 🔧 — Equipment
تسليم 🤝 — Handoff
بلوك ناحي 💉 — Regional Block
ثم سؤالان:
Then two questions:
هل حدث ضرر أم كان حادثًا قريبًا فقط؟ Did harm occur or was it a near miss?
Reporting is a tool for learning and changing systems
② الحوادث القريبة كنز تعلّمي
Near misses are a learning treasure
③ RCA ليس بحثًا عن المذنب — بل عن نقاط ضعف النظام ومراقبة التحسن
RCA is not a blame game—it's about finding system weaknesses and monitoring improvement
***
9.1 Why incident reporting exists: the difference between collecting data and improving care
9.1 لماذا يوجد الإبلاغ عن الحوادث: الفرق بين جمع البيانات وتحسين الرعاية
مشهد شخصي (Opening Scene)
في أحد الاجتماعات، عرض أحدهم “جدول حوادث” طويلًا: 50 بلاغًا في الشهر الماضي.
سألت: “رائع… وماذا تغيّر؟”
صمت الغرفة.
أحدهم قال: “نحن نجمع البيانات للمراجعة.”
قلت: “الجمع دون تغيير ليس أمانًا… إنه توثيق للفشل.”
في تلك اللحظة تعلمت أن أخطر وهم في السلامة هو أن نظن أن “التسجيل = التحسين”.
الإبلاغ ليس نهاية الرحلة… بل بدايتها.
Many hospitals build incident reporting systems (IRS), then unintentionally stop at the wrong finish line: they focus on collecting reports rather than learning and responding effectively to what those reports reveal.
كثير من المستشفيات تبني أنظمة إبلاغ عن الحوادث Incident Reporting Systems (IRS)، ثم تتوقف عن طريق الخطأ عند الهدف الخاطئ: تركّز على جمع البلاغات Collecting reports بدلًا من التعلم والاستجابة الفعّالة Learning and responding لما تكشفه هذه البلاغات.
That “reporting-only” approach is not neutral—it can become unsafe, because collecting information without affecting change is itself a failure of duty.
هذا النهج “الإبلاغ فقط” ليس محايدًا—بل قد يصبح غير آمن Unsafe، لأن جمع المعلومات دون إحداث تغيير هو نفسه فشل في أداء الواجب Failure of duty.
A core principle from safety-critical industries:
مبدأ أساسي من الصناعات الحرجة للسلامة:
Incident reporting is not a database project. It is a learning system.
الإبلاغ عن الحوادث ليس “مشروع قاعدة بيانات Database project”… بل “نظام تعلم Learning system”.
Healthcare has an obligation to learn from process failures and adverse events, but too often:
الرعاية الصحية عليها التزام بالتعلم من فشل العمليات والأحداث الضارة Process failures and adverse events، لكن غالبًا:
Mishaps—even when reported—do not lead to the changes needed to prevent recurrence
الأخطاء—حتى عند الإبلاغ عنها—لا تؤدي إلى التغييرات اللازمة لمنع التكرار Prevent recurrence
They miss deeper system issues that enabled the event
وتفوّت القضايا النظامية الأعمق Deeper system issues التي مكّنت الحدث
When learning does occur, it is often not shared within the institution or externally—creating the conditions for the same mistakes to recur and preventable harm to continue
وعندما يحدث التعلم، غالبًا لا يُشارَك Shared داخل المؤسسة أو خارجيًا—مما يخلق الظروف لتكرار نفس الأخطاء واستمرار الضرر القابل للمنع Preventable harm.
9.1.1 A clear departmental promise: “Every report deserves a response”
9.1.1 وعد واضح للقسم: “كل بلاغ يستحق استجابة”
For an anesthesia department, a practical promise is:
لقسم التخدير، وعد عملي هو:
"Every report will be acknowledged, triaged, and lead to either:
"كل بلاغ سيتم الإقرار به Acknowledged، وفرزه Triaged، ويؤدي إلى:
(a) a system change / (أ) تغيير نظامي System change
(b) a clarification of standard work / (ب) توضيح للعمل المعياري Standard work
(c) a documented reason no change is needed." / (ج) سبب موثّق لعدم الحاجة لتغيير Documented reason."
This is how you build credibility.
هكذا تبني المصداقية Credibility.
If clinicians do not see responses, they stop reporting and become cynical—exactly the outcome described when organizations repeatedly fail to learn from reported errors.
إذا لم يرَ الأطباء استجابات Responses، سيتوقفون عن الإبلاغ ويصبحون ساخرين Cynical—وهذا بالضبط ما يحدث عندما تفشل المؤسسات مرارًا في التعلم من الأخطاء المُبلغ عنها Reported errors.
9.1.2 The goal of a robust incident reporting system (IRS)
9.1.2 هدف نظام إبلاغ قوي عن الحوادث (IRS)
A robust IRS is described as an essential component of a patient safety program because it allows organizations to:
أهداف نظام الإبلاغ القوي
Goals of a Robust IRS
Identify & Learn
تحديد والتعلم
Identify failures and learn from them
حدد الإخفاقات وتعلّم منها
Share Learning
مشاركة التعلم
Share with others to scale improvement
شارك مع الآخرين لتوسيع التحسين
Main Purpose: Learn from experience & ensure failures do not recur الهدف الأساسي: التعلم من الخبرة وضمان عدم تكرار الإخفاقات
نظام إبلاغ قوي Robust IRS هو مكون أساسي Essential component لبرنامج سلامة المرضى لأنه يسمح للمؤسسات بـ:
Identify and learn from failures / تحديد والتعلم من الإخفاقات Failures
Share learning with others / مشاركة التعلم مع الآخرين Share learning
The main purpose is to learn from experience and ensure failures do not recur.
الهدف الأساسي Main purpose هو التعلم من الخبرة وضمان عدم تكرار الإخفاقات Ensure failures do not recur.
Clinical translation (anesthesia):
الترجمة السريرية (للتخدير):
Identify where the system is fragile (drug labeling, NORA workflows, handoffs)
حدد أين النظام هش Fragile (لصاقات الأدوية، سير عمل NORA، التسليمات Handoffs)
Learn quickly from near misses and adverse events
تعلّم بسرعة من الحوادث القريبة Near misses والأحداث الضارة Adverse events
Create defenses that make the next error less likely to reach the patient
أنشئ دفاعات Defenses تجعل الخطأ التالي أقل احتمالًا لأن يصل للمريض
Share learning so it scales beyond one room, one shift, or one clinician
شارك التعلم Share learning حتى يتوسع خارج Scales beyond غرفة واحدة، أو وردية واحدة، أو طبيب واحد
***
9.2 Types of incident reporting systems: design choices that change behavior
9.2 أنواع أنظمة الإبلاغ عن الحوادث: خيارات تصميم تُغيّر السلوك
مشهد شخصي
مرة رأيت زميلًا يتردد في الإبلاغ عن حادث قريب Near miss.
سألته: “لماذا لا تُبلِغ؟”
قال: “لأنني لا أعرف إن كان الإبلاغ سيحميني أم سيُستخدم ضدي.”
في تلك اللحظة فهمت: النظام الذي لا يُطمئن… هو نظام لا يُستخدَم.
التصميم ليس تقنيًا فقط… بل نفسي أولًا.
Anesthesia departments typically interface with two reporting worlds:
Voluntary reporting systems (near misses, unsafe conditions, minor harm events)
2. أنظمة الإبلاغ الطوعي Voluntary reporting (حوادث قريبة، ظروف غير آمنة، أحداث ضرر طفيفة)
The Institute of Medicine report “To Err is Human” called for widespread adoption of voluntary reporting systems to capture adverse events, near misses, and unsafe acts to improve quality and safety.
تقرير معهد الطب Institute of Medicine “To Err is Human” دعا إلى اعتماد واسع لأنظمة الإبلاغ الطوعي لالتقاط الأحداث الضارة، الحوادث القريبة، والأفعال غير الآمنة Unsafe acts لتحسين الجودة والسلامة.
9.2.1 Voluntary reporting: powerful, but often incomplete
9.2.1 الإبلاغ الطوعي Voluntary reporting: قوي، لكنه غالبًا غير مكتمل
Voluntary systems can take many forms—from complex electronic systems to simple paper forms—but the most important element is that the system is reliably used to report harm and near misses.
الأنظمة الطوعية يمكن أن تأخذ أشكالًا عديدة—من أنظمة إلكترونية معقدة إلى نماذج ورقية بسيطة—لكن العنصر الأهم هو أن يُستخدم النظام بشكل موثوق Reliably used للإبلاغ عن الضرر والحوادث القريبة.
The limitation is real:
القيد حقيقي:
Studies suggest incident reporting systems capture only a small subset of events, and reporting rates vary across professional groups, with physicians often least likely to report harm events.
الدراسات تشير إلى أن أنظمة الإبلاغ تلتقط جزءًا صغيرًا فقط Small subset من الأحداث، ومعدلات الإبلاغ تختلف Reporting rates vary بين الفئات المهنية، والأطباء غالبًا الأقل احتمالًا Least likely للإبلاغ عن أحداث الضرر.
Practical implication:
الدلالة العملية:
If you rely only on voluntary reports, you will underestimate problems.
إذا اعتمدت فقط على البلاغات الطوعية، ستقلل من تقدير المشاكل Underestimate problems.
9.2.2 Anonymous vs confidential reporting: choose based on trust and usefulness
9.2.2 الإبلاغ المجهول Anonymous مقابل السري Confidential: اختر بناءً على الثقة والفائدة
A key design choice is anonymity versus confidentiality.
اختيار تصميم رئيسي Key design choice هو المجهولية Anonymity مقابل السرية Confidentiality.
Confidential reporting (reporter identified but protected from reprisals) can yield more valuable information for analysis, but may underreport if trust is low.
الإبلاغ السري Confidential reporting (المُبلِغ معروف لكن محمي من الانتقام Protected from reprisals) يمكن أن ينتج معلومات أكثر قيمة More valuable information للتحليل، لكن قد يقل الإبلاغ إذا كانت الثقة منخفضة Underreport if trust is low.
Ideally, reporting is confidential rather than anonymous, but success depends on organizational culture and the risk of blame.
مثاليًا Ideally، الإبلاغ يكون سريًا بدلاً من مجهول Confidential rather than anonymous، لكن النجاح يعتمد على ثقافة المؤسسة Organizational culture وخطر اللوم Risk of blame.
Regardless of approach, success depends on obtaining sufficient information to investigate and effect change.
بغض النظر عن النهج Regardless of approach، النجاح يعتمد على الحصول على معلومات كافية Sufficient information للتحقيق وإحداث تغيير Effect change.
Department rule:
قاعدة القسم:
If you cannot protect reporters in practice, no design will save the system.
إذا لم تستطع حماية المُبلغين عمليًا Protect reporters، فلن ينقذ أي تصميم النظام.
“Just culture” is not an aspiration—it is a prerequisite.
“الثقافة العادلة Just culture” ليست طموحًا Aspiration—بل شرط مسبق Prerequisite.
9.2.3 The hidden requirement: reporting must trigger visible, useful responses
9.2.3 الشرط الخفي: الإبلاغ يجب أن يُطلق استجابات مرئية ومفيدة
For sustainability, reporting systems must trigger visible, useful responses to events.
للاستدامة Sustainability، أنظمة الإبلاغ يجب أن تُطلق استجابات مرئية ومفيدة Visible, useful responses للأحداث.
Reports are only valuable if:
البلاغات ذات قيمة فقط إذا Only valuable if:
Useful information is obtained / تم الحصول على معلومات مفيدة Useful information
Findings can be generalized / يمكن تعميم النتائج Generalized
The system changes to prevent similar harms / تغيّر النظام لمنع أضرار مشابهة Prevent similar harms
***
9.3 What makes clinicians report (and what makes them stop)
9.3 ما الذي يجعل الأطباء يُبلغون (وما الذي يجعلهم يتوقفون)
مشهد شخصي
سألت ممرضًا: “لماذا لم تُبلِغ عن ذلك الحادث القريب؟”
قال: “لأنني أعرف أنه لا شيء سيتغير، وسأضيع 20 دقيقة في ملء النموذج.”
ثم أضاف: “وفي المرة الأخيرة أُبلغت… ولم يردّ أحد.”
هنا فهمت: الصمت ليس كسلًا… بل يأس من النظام.
Reporting is not just a technical action. It is a social act shaped by fear, time pressure, and belief that “nothing will change.”
الإبلاغ ليس مجرد إجراء تقني Technical action. إنه فعل اجتماعي Social act تشكّله الخوف Fear، ضغط الوقت Time pressure، والاعتقاد بأن “لا شيء سيتغير Belief that nothing will change”.
9.3.1 Common disincentives: what departments must actively remove
9.3.1 الموانع الشائعة Common disincentives: ما يجب على الأقسام إزالته بنشاط
The anesthesia quality literature lists disincentives including:
الموانع الشائعة - يجب إزالتها!
Common Disincentives - Must Remove!
Fear of Legal Consequences
الخوف من عواقب قانونية/اعتمادية
Personal Shame
العار الشخصي
Time-Consuming Process
عمليات تستهلك الوقت
Difficult Access
صعوبة الوصول
Lack of Anonymity
نقص المجهولية
⚠️ WORST: Lack of Feedback
الأسوأ: نقص التغذية الراجعة - No Perceived Value
أدبيات جودة التخدير تسرد الموانع Disincentives بما في ذلك:
Fear of legal/credentialing consequences / الخوف من عواقب قانونية/اعتمادية Legal/credentialing consequences
Personal shame / العار الشخصي Personal shame
Time-consuming processes / عمليات تستهلك الوقت Time-consuming
Difficult access / صعوبة الوصول Difficult access
Lack of anonymity / نقص المجهولية Lack of anonymity
Slow infrastructure / بنية تحتية بطيئة Slow infrastructure
And—most importantly—lack of feedback and follow-up with no perceived value / والأهم—نقص التغذية الراجعة والمتابعة Lack of feedback and follow-up مع عدم وجود قيمة محسوسة No perceived value
Operational response (anesthesia):
الاستجابة التشغيلية (للتخدير):
Make reporting fast (≤3 minutes for a basic report) / اجعل الإبلاغ سريعًا Fast (≤3 دقائق لبلاغ أساسي)
Allow “near miss / unsafe condition” reports without long narratives
اسمح بـ “حادث قريب/ظروف غير آمنة Near miss / unsafe condition” دون سرد طويل
Provide a predictable feedback loop: “Thank you; here is what happened next.”
وفّر حلقة تغذية راجعة متوقعة Feedback loop: “شكرًا؛ هذا ما حدث بعد ذلك.”
Separate learning from punishment: do not use reports as performance weapons
افصل التعلم عن العقاب Learning from punishment: لا تستخدم البلاغات كأسلحة أداء Performance weapons
9.3.2 Make reporting specialty-relevant (or it will be ignored)
Systems that are well designed, easy to use, and customized to the specialty can increase reporting.
الأنظمة المصممة جيدًا Well designed، السهلة الاستخدام Easy to use، والمخصصة للتخصص Customized to the specialty يمكن أن تزيد الإبلاغ Increase reporting.
In one example, customizing a system to anesthesiologists increased reporting by two orders of magnitude compared to a baseline hospital system.
في أحد الأمثلة، تخصيص نظام لأطباء التخدير زاد الإبلاغ بمقدار Two orders of magnitude (100 ضعف) مقارنة بنظام المستشفى الأساسي.
“Severity/impact” selector + “near miss vs harm” selector
محدد “الشدة/التأثير Severity/impact” + محدد “حادث قريب Near miss vs ضرر Harm”
Easy attachment of case ID/time window (so data can be linked to AIMS trends)
إرفاق سهل Easy attachment لـرقم الحالة Case ID/نافذة الوقت Time window (حتى يمكن ربط البيانات Link data باتجاهات AIMS)
Auto-routing to QM officer/committee with triage rules
توجيه تلقائي Auto-routing إلى مسؤول/لجنة الجودة QM officer/committee مع قواعد فرز Triage rules
***
9.4 Near misses: the highest-yield learning events you are currently wasting
9.4 الحوادث القريبة Near misses: أحداث التعلم الأعلى قيمة التي تهدرها حاليًا
مشهد شخصي
يومًا ما كنت أحضّر لتخدير، وفتحت سرنجة إبينفرين Epinephrine لكني تردّدت للحظة.
شيء في اللون بدا غريبًا.
راجعت الملصق… اكتشفت أنها ليدوكايين Lidocaine.
لم يحدث ضرر… لكن القصة كانت واضحة: الصينية غير موحدة، والملصقات متشابهة.
حين أبلغت، تغيّر ترتيب الصينية في كل الغرف خلال أسبوع.
ذلك “الحادث القريب” أنقذ مئات الحالات لاحقًا.
Most accidents are preceded by warning events that forewarn of system failure, yet organizations often wait for harm before acting.
معظم الحوادث تسبقها أحداث تحذيرية Warning events تنذر بفشل النظام Forewarn of system failure، لكن المؤسسات غالبًا تنتظر الضرر Harm قبل التصرف.
Near misses occur much more frequently than actual harm and offer ample opportunities for learning.
الحوادث القريبة تحدث بتكرار أكبر بكثير Much more frequently من الضرر الفعلي Actual harm وتوفر فرصًا وافرة Ample opportunities للتعلم.
Definition:
التعريف:
A near miss is defined as an event that could have had adverse consequences but did not, and is indistinguishable from a full adverse event except for outcome.
الحادث القريب Near miss يُعرّف بأنه حدث كان يمكن أن يكون له عواقب ضارة Adverse consequences لكن لم يحدث، وهو لا يمكن تمييزه Indistinguishable عن حدث ضار كامل Full adverse event إلا في النتيجة Except for outcome.
There is a cascade from trivial incidents and near misses to full adverse events, and the same patterns often precede both.
هناك تسلسل Cascade من حوادث تافهة Trivial incidents وحوادث قريبة Near misses إلى أحداث ضارة كاملة Full adverse events، ونفس الأنماط Same patterns غالبًا تسبق كليهما Precede both.
Anesthesia translation:
الترجمة للتخدير:
If your department learns only from harm events, it is learning too late.
إذا كان قسمك يتعلم فقط من أحداث الضرر Harm events، فهو يتعلم متأخرًا جدًا Too late.
Near misses are where you can redesign at low human cost.
الحوادث القريبة هي حيث يمكنك إعادة التصميم Redesign بتكلفة بشرية منخفضة Low human cost.
9.4.1 Learning from other industries (aviation as a model)
9.4.1 التعلم من صناعات أخرى (الطيران كنموذج Aviation as a model)
Aviation’s success has relied on combining public accident investigation with confidential near-miss analyses; large volumes of near-miss reports enabled system redesign and safer operations.
نجاح الطيران Aviation’s success اعتمد على دمج التحقيق العام في الحوادث Public accident investigation مع تحليلات سرية للحوادث القريبة Confidential near-miss analyses؛ أحجام كبيرة من بلاغات الحوادث القريبة Large volumes مكّنت من إعادة تصميم النظام System redesign وعمليات أكثر أمانًا Safer operations.
The overarching lesson:
الدرس الشامل Overarching lesson:
Do not build a one-way “collection box.” Build a loop:
لا تبنِ “صندوق جمع” في اتجاه واحد One-way collection box. ابنِ حلقة Loop:
Low-level repeated events are recorded but not individually reviewed unless there is clustering or an increase in rate
الأحداث المتكررة منخفضة المستوى Low-level repeated events تُسجل لكن لا تُراجع بشكل فردي Not individually reviewed إلا إذا كان هناك تجمّع Clustering أو زيادة في المعدل Increase in rate
More serious occurrences are brought to the QM committee for discussion, with assigned reviewers presenting clinical details and assessment
الحوادث الأكثر خطورة More serious occurrences تُحال إلى لجنة الجودة QM committee للنقاش، مع مراجعين معيّنين Assigned reviewers يعرضون التفاصيل السريرية والتقييم
Discussion focuses on:
النقاش يركّز على:
- Whether the event is isolated or patterned / الحدث معزول Isolated أم نمطي Patterned
- Preventability through changes in practice / قابلية المنع Preventability عبر تغييرات في الممارسة
- Whether it should be presented at departmental M&M / يجب عرضه في M&M القسم
Serious events causing permanent harm or death should be discussed as soon as possible and forwarded to risk management—often a policy requirement
الأحداث الخطيرة Serious events التي تسبب ضررًا دائمًا أو وفاة Permanent harm or death يجب مناقشتها بأسرع وقت As soon as possible وإحالتها لإدارة المخاطر Risk management—غالبًا شرط سياسي Policy requirement
9.5.2 Aggregate analysis: how you find the “system story”
9.5.2 التحليل التجميعي Aggregate analysis: كيف تجد “قصة النظام System story”
Reports should be analyzed in aggregate so sensemaking can occur and resources can be allocated intelligently.
يجب تحليل البلاغات بشكل تجميعي Analyzed in aggregate حتى يحدث صناعة المعنى Sensemaking وتُخصص الموارد بذكاء Allocated intelligently.
Aggregation reveals:
التجميع Aggregation يكشف:
Commonalities in causation / قواسم مشتركة في الأسباب Commonalities in causation
Trends / اتجاهات Trends
Enabling redesign of workflows and organizational structure / تمكين إعادة تصميم سير العمل Workflows والبنية المؤسسية Organizational structure
Supporting solutions to mitigate hazards / دعم حلول لتخفيف المخاطر Mitigate hazards
Practical workflow:
سير عمل عملي Practical workflow:
Monthly: trend review of top categories and rising rates
شهريًا Monthly: مراجعة اتجاه الفئات الأعلى Top categories والمعدلات المتزايدة Rising rates
Quarterly: deep dive into one theme (e.g., vasopressor infusion errors in NORA)
ربع سنوي Quarterly: غوص عميق Deep dive في ثيمة واحدة One theme (مثل: أخطاء ضخ مقبضات الأوعية Vasopressor infusion errors في NORA)
9.6 Analysis tools: choose the method that matches the event
9.6 أدوات التحليل: اختر المنهج الذي يناسب الحدث
مشهد شخصي
مرة استخدمنا RCA كاملًا لـحادث بسيط: استهلكنا 6 أسابيع في تحليل كان يمكن حله بأسبوع واحد من PDSA.
ومرة تجاهلنا حادثًا جسيمًا Sentinel event بمراجعة سطحية Superficial… وكرّر نفسه بعد شهرين.
تعلمت أن “حجم الأداة” يجب أن يناسب “حجم المشكلة” وإلا أهدرنا طاقة أو فوّتنا جذورًا.
The goal of analysis is to find latent errors and system errors that could cause recurrence; addressing latent errors is more effective than attempting to “fix” human error alone.
هدف التحليل هو إيجاد الأخطاء الكامنة Latent errors وأخطاء النظام System errors التي قد تسبب التكرار Recurrence؛ معالجة الأخطاء الكامنة Addressing latent errors أكثر فعالية More effective من محاولة “إصلاح” الخطأ البشري وحده Human error alone.
9.6.1 When RCA is required—and when it is the wrong tool
9.6.1 متى تُطلب RCA—ومتى تكون الأداة الخطأ
Sentinel events (e.g., wrong-site surgery, major blood or medication errors, unexpected deaths) may require mandatory reporting and a rapid response typically including formal RCA.
الحوادث الجسيمة Sentinel events (مثل: جراحة موقع خطأ Wrong-site surgery، أخطاء دم أو دواء كبيرة، وفيات غير متوقعة) قد تتطلب إبلاغًا إلزاميًا Mandatory reporting واستجابة سريعة Rapid response عادة تتضمن RCA رسميًا Formal RCA.
However:
لكن However:
RCA is time-consuming and not appropriate for the majority of events and near misses reported to voluntary registries; also, proposed solutions may not be robust and follow-up is often rare.
RCA مستهلكة للوقت Time-consuming وغير مناسبة Not appropriate لـغالبية الأحداث والحوادث القريبة Majority of events and near misses المُبلغ عنها للسجلات الطوعية؛ أيضًا، الحلول المقترحة قد لا تكون قوية Proposed solutions may not be robust والمتابعة غالبًا نادرة Follow-up is often rare.
Translation:
الترجمة Translation:
Use RCA selectively for high-severity events; use faster methods for frequent lower-severity events.
استخدم RCA بشكل انتقائي Selectively للأحداث عالية الخطورة High-severity؛ استخدم أساليب أسرع Faster methods للأحداث المتكررة منخفضة الخطورة Frequent lower-severity.
9.6.2 A practical “analysis ladder” (match severity to method)
Level 2 (serious but not sentinel): multidisciplinary mini-review + targeted PDSA/Lean fix (1–2 weeks)
المستوى 2 Level 2 (خطير لكن ليس جسيمًا): مراجعة صغيرة متعددة التخصصات Multidisciplinary mini-review + إصلاح مستهدف PDSA/Lean fix (1–2 أسبوع)
Level 3 (sentinel/major harm): formal RCA + governance action plan + follow-up monitoring
المستوى 3 Level 3 (جسيم/ضرر كبير): RCA رسمي Formal RCA + خطة عمل حوكمة Governance action plan + رصد متابعة Follow-up monitoring
***
9.7 Conducting an effective RCA: a step-by-step anesthesia method
9.7 إجراء RCA فعّال: منهج تخديري خطوة بخطوة
مشهد شخصي
أول RCA قدت، دخلنا الاجتماع وبدأنا بمن أخطأ Who made the mistake.
انتهينا بعد ساعتين بلا حلول نظامية System solutions.
في RCA لاحق، بدأنا بـ“الجدول الزمني Timeline” فقط: ماذا حدث؟ متى؟ وما السياق؟
فقط بعد بناء الخط الزمني بدأنا نسأل: ما الذي مكّن هذا الخطأ What enabled this error؟
هنا ظهرت الأنماط Patterns… وظهرت الحلول الحقيقية Real solutions.
RCA was developed for engineering mishaps and is a formal investigation designed to identify trends and evaluate overt and latent risks.
RCA (Root Cause Analysis — تحليل السبب الجذري) طُوّر لـحوادث هندسية Engineering mishaps وهو تحقيق رسمي Formal investigation مصمم لتحديد الاتجاهات Trends وتقييم المخاطر الظاهرة Overt والكامنة Latent risks.
It assumes bad outcomes are rarely the result of a single person or isolated faulty process, and seeks latent vulnerabilities rather than blaming individuals.
يفترض أن النتائج السيئة Bad outcomes نادرًا ما تكون نتيجة Rarely the result شخص واحد Single person أو عملية خاطئة معزولة Isolated faulty process، ويبحث عن نقاط الضعف الكامنة Latent vulnerabilities بدلاً من لوم الأفراد Blaming individuals.
خطوات RCA الفعّال - منهج تخديري
Effective RCA Steps - Anesthesia Method
1
Build the Timeline First
ابنِ الجدول الزمني أولاً
Facts before opinions — Clear timeline through one-on-one interviews
حقائق قبل آراء — جدول زمني واضح عبر مقابلات فردية
2
Multidisciplinary Participation
مشاركة متعددة التخصصات
Include all stakeholders — Anesthesia, Surgery, Nursing, Biomed, Pharmacy, IT…
شمل كل الأطراف المعنية
3
Identify Contributing Factors
حدد العوامل المساهمة
Across the whole system — Look beyond the individual
عبر النظام بأكمله — انظر خارج الفرد
4
Use Structured Tools
استخدم أدوات منظّمة
Fishbone + Five Whys — Systematic root cause discovery
عظمة السمكة + خمسة لماذا — اكتشاف منهجي للأسباب الجذرية
RCA Principle: Focus on system weaknesses, not individual blame مبدأ RCA: ركّز على نقاط ضعف النظام، لا على لوم الأفراد
9.7.1 Step 1 — Build the timeline first (facts before opinions)
9.7.1 الخطوة 1 — ابنِ الجدول الزمني أولًا Timeline first (حقائق قبل آراء Facts before opinions)
An RCA begins with creation of a clear timeline of facts, often developed by one-on-one interviews with participants and witnesses.
RCA يبدأ بـإنشاء جدول زمني واضح للحقائق Clear timeline of facts، غالبًا يُطوّر عبر مقابلات فردية One-on-one interviews مع المشاركين والشهود.
The QM officer (or RCA lead) assembles the timeline and convenes stakeholders to review it in detail.
مسؤول الجودة QM officer (أو قائد RCA) يجمع الجدول الزمني ويجمع أصحاب المصلحة Stakeholders لمراجعته بالتفصيل.
Why this matters in anesthesia:
لماذا هذا مهم في التخدير:
Without a timeline, teams jump straight to “who did what,” skipping the real contributors: communication gaps, equipment design, workload, or missing defenses.
بدون جدول زمني Without a timeline، الفرق تقفز مباشرة Jump straight إلى “من فعل ماذا Who did what”، متجاوزة المساهمين الحقيقيين Real contributors: فجوات التواصل Communication gaps، تصميم المعدات Equipment design، عبء العمل Workload، أو دفاعات مفقودة Missing defenses.
9.7.4 الخطوة 4 — استخدم أدوات منظّمة (عظمة السمكة Fishbone + “خمسة لماذا Five Whys”)
A fishbone (Ishikawa) diagram helps group contributing factors visually.
مخطط عظمة السمكة Fishbone (Ishikawa) diagram يساعد في تجميع العوامل المساهمة بصريًا Group contributing factors visually.
A “Five Whys” approach can help prevent premature closure and ensure system variables are identified before teams stop thinking too early.
نهج “خمسة لماذا Five Whys” يمكن أن يساعد في منع الإغلاق المبكر Prevent premature closure وضمان تحديد متغيرات النظام System variables قبل أن تتوقف الفرق عن التفكير مبكرًا Stop thinking too early.
9.7.5 Step 5 — Write recommendations that are specific and measurable (and monitor them)
9.7.5 الخطوة 5 — اكتب توصيات محددة وقابلة للقياس Specific and measurable (وراقبها Monitor)
After examining causes, the RCA team generates recommendations to prevent recurrence; actions should be:
بعد فحص الأسباب، فريق RCA ينتج توصيات Generates recommendations لـمنع التكرار Prevent recurrence؛ الإجراءات يجب أن تكون:
Must be monitored for effectiveness / يجب رصدها للفعالية Monitored for effectiveness
Findings must be shared with leadership and improvement teams who can implement changes.
النتائج يجب مشاركتها Shared مع القيادة Leadership وفرق التحسين Improvement teams التي يمكنها تنفيذ التغييرات Implement changes.
A practical anesthesia rule:
قاعدة تخديرية عملية:
If your RCA ends with “re-educate staff,” you have probably not solved the system problem.
إذا انتهى RCA بـ “أعد تدريب الموظفين Re-educate staff”، فأنت على الأرجح لم تحل المشكلة النظامية System problem.
***
9.8 Sharing learning: the “anti-secrecy” rule
9.8 مشاركة التعلم Share learning: قاعدة “مضاد السرية Anti-secrecy rule”
مشهد شخصي
مرة أجرينا RCA رائعًا… وأنهيناه في سرية Secrecy.
بعد ثلاثة أشهر، حدث نفس الحادث Same event في قسم آخر Another department.
عندما علموا أننا حللناه وحللناه، سألوا: “لماذا لم تشاركونا؟”
لم يكن لديّ جواب.
من يومها صار شعارنا: “التعلم الذي لا يُشارَك… هو تعلم لم يحدث Learning that is not shared… is learning that didn’t happen.”
One documented failure mode in healthcare is that RCAs are often done in secrecy and learning is not shared, which contributes to recurrence of preventable errors.
أحد أنماط الفشل الموثّقة Failure mode في الرعاية الصحية هو أن RCA غالبًا يُجرى في سرية Done in secrecy والتعلم لا يُشارَك Learning is not shared، مما يساهم في تكرار الأخطاء القابلة للمنع Contributes to recurrence of preventable errors.
Anesthesia departments should treat learning as a safety intervention: share themes widely without shaming individuals.
أقسام التخدير يجب أن تعامل التعلم كتدخل أمان Safety intervention: شارك الثيمات على نطاق واسع Share themes widely دون تشويه الأفراد Shaming individuals.
9.8.1 Where learning should go
9.8.1 أين يجب أن يذهب التعلم
Department safety bulletin: short, practical, “what changed”
نشرة سلامة القسم Department safety bulletin: قصيرة، عملية، “ماذا تغيّر What changed”
M&M conference: a forum for case-based teaching and advancing safety culture
مؤتمر M&M (Morbidity & Mortality): منتدى Forum للتعليم المبني على الحالات Case-based teaching وتطوير ثقافة السلامة Safety culture
OR leadership forum: shared issues with surgery/nursing
منتدى قيادة OR: قضايا مشتركة Shared issues مع الجراحة/التمريض
Hospital risk management: serious events should be forwarded; this improves communication and credibility
إدارة مخاطر المستشفى Hospital risk management: الأحداث الخطيرة Serious events يجب إحالتها Forwarded؛ هذا يحسّن التواصل Communication والمصداقية Credibility
***
9.9 Step-by-step: a complete “Learning Loop” workflow for anesthesia
9.9 خطوة بخطوة: سير عمل “حلقة التعلم Learning Loop” كاملة للتخدير
مشهد شخصي
حين بنينا “حلقة التعلم Learning Loop” الكاملة، تغيّر كل شيء.
كان البلاغ Report يدخل… وخلال 48 ساعة يتلقى المُبلِغ “شكرًا، تحت المراجعة Thank you, under review”.
خلال أسبوع: فُرز Triaged.
خلال أسبوعين: تحليل Analysis واتخاذ قرار.
خلال شهر: تغيير Change على الأرض.
خلال ثلاثة أشهر: إعادة قياس Re-measure.
لأول مرة، شعر الفريق أن صوته يُسمَع… وأن البلاغات تصنع فرقًا.
Use this as your departmental standard.
استخدم هذا كمعيار قسمك Departmental standard.
Step 1 — Report (harm, near miss, unsafe condition)
الخطوة 1 — أبلِغ Report (ضرر Harm، حادث قريب Near miss، ظروف غير آمنة Unsafe condition)
Make it easy and psychologically safe. / اجعله سهلًا Easy وآمنًا نفسيًا Psychologically safe.
Step 2 — Acknowledge within 48 hours
الخطوة 2 — أقرّ خلال 48 ساعة Acknowledge within 48 hours
Short message: “Received; under review; thank you.” / رسالة قصيرة: “استُلم Received؛ تحت المراجعة Under review؛ شكرًا Thank you.”
Step 3 — Triage within 7 days
الخطوة 3 — فرز خلال 7 أيام Triage within 7 days
Use seriousness + recurrence potential + system risk. / استخدم الخطورة Seriousness + إمكانية التكرار Recurrence potential + خطر النظام System risk.
Step 4 — Analyze
الخطوة 4 — حلّل Analyze
- Brief review for low-level events / مراجعة قصيرة Brief review للأحداث منخفضة المستوى Low-level
- Committee review for serious events / مراجعة لجنة Committee review للأحداث الخطيرة Serious
- Formal RCA for sentinel events / RCA رسمي Formal RCA للحوادث الجسيمة Sentinel
Step 5 — Act (system change, not just advice)
الخطوة 5 — اعمل Act (تغيير نظامي System change، لا مجرد نصيحة Advice)
Implement the most robust feasible defense. / نفّذ Implement أقوى دفاع ممكن Most robust feasible defense.
Reporting must trigger visible, useful responses.
الإبلاغ يجب أن يُطلق استجابات مرئية ومفيدة Visible, useful responses.
Analyze findings in aggregate to detect trends and guide resource allocation.
حلّل النتائج بشكل تجميعي Aggregate لكشف الاتجاهات Trends وتوجيه تخصيص الموارد Resource allocation.
Near misses are prioritized learning events because they are frequent and share causal patterns with harm.
الحوادث القريبة Near misses هي أحداث تعلم ذات أولوية Prioritized learning events لأنها متكررة Frequent وتشارك أنماط سببية Causal patterns مع الضرر.
Specialty customization increases use dramatically.
التخصيص للتخصص Specialty customization يزيد الاستخدام بشكل كبير Dramatically.
Protect reporters through just culture and consistent feedback loops.
احمِ المُبلغين Protect reporters عبر ثقافة عادلة Just culture وحلقات تغذية راجعة متسقة Consistent feedback loops.
BOX 9.2 — RCA checklist (anesthesia-ready)
صندوق 9.2 — قائمة RCA (جاهزة للتخدير)
Trigger confirmed (sentinel/major harm).
المحفّز مؤكد Trigger confirmed (جسيم Sentinel/ضرر كبير Major harm).
Timeline built from interviews + records.
الجدول الزمني Timeline بُني من مقابلات Interviews + سجلات Records.
Multidisciplinary team formed.
فريق متعدد التخصصات Multidisciplinary team شُكّل.
What happened (one paragraph): / ماذا حدث (فقرة واحدة):
Where in the workflow did it occur: induction / maintenance / emergence / handoff / NORA
أين في سير العمل Workflow حدث: تحريض Induction / صيانة Maintenance / إفاقة Emergence / تسليم Handoff / NORA
Why it mattered (what harm could have occurred): / لماذا مهم Why it mattered (أي ضرر كان يمكن أن يحدث):
What blocked harm this time (recovery mechanism): / ما الذي منع الضرر هذه المرة Blocked harm (آلية استرداد Recovery mechanism):
What system weakness was exposed (latent error): / ما ضعف النظام System weakness الذي انكشف (خطأ كامن Latent error):
One change to test next week (PDSA): / تغيير واحد لاختباره الأسبوع القادم (PDSA):
Metric to watch for recurrence: / مؤشر Metric لمراقبة التكرار Recurrence:
***
9.11 End-of-chapter tools (simple and usable)
9.11 أدوات نهاية الفصل (بسيطة وقابلة للاستخدام)
Quick glossary / قاموس سريع
Incident Reporting System (IRS) / نظام إبلاغ عن الحوادث: system for capturing adverse events, near misses, unsafe acts to improve safety.
نظام لالتقاط الأحداث الضارة، الحوادث القريبة، الأفعال غير الآمنة لتحسين السلامة.
Near miss / حادث قريب: event that could have caused harm but did not; similar to adverse events except outcome.
حدث كان يمكن أن يسبب ضررًا لكن لم يحدث؛ مشابه للأحداث الضارة إلا في النتيجة.
RCA / تحليل السبب الجذري: formal investigation to identify latent vulnerabilities and prevent recurrence; not a blame tool.
تحقيق رسمي لتحديد نقاط الضعف الكامنة ومنع التكرار؛ ليس أداة لوم.
Do reporters receive feedback quickly enough to sustain reporting?
هل يتلقى المُبلغون تغذية راجعة Feedback بسرعة كافية للحفاظ على الإبلاغ؟
What are our top 3 near-miss themes this quarter, and what system defenses will we add?
ما أعلى 3 ثيمات للحوادث القريبة Top 3 near-miss themes هذا الربع، وما الدفاعات النظامية System defenses التي سنضيفها؟
Which events truly deserve RCA—and which deserve faster methods?
أي الأحداث تستحق RCA فعلًا—وأيها يستحق أساليب أسرع Faster methods؟
How will we monitor whether our RCA actions actually reduced risk?
كيف سنراقب Monitor ما إذا كانت إجراءات RCA قللت الخطر فعلًا Reduced risk؟
***
Chapter 9 summary (carry-forward points)
خلاصة الفصل التاسع (نقاط تُحمل للفصول التالية)
Reporting is a means, not the end: the purpose is learning that changes systems and prevents recurrence.
الإبلاغ وسيلة Means، ليس النهاية End: الهدف هو التعلم الذي يغيّر الأنظمة Learning that changes systems ويمنع التكرار Prevents recurrence.
Near misses occur more often than harm events and provide a proactive learning advantage.
الحوادث القريبة Near misses تحدث أكثر تكرارًا More often من أحداث الضرر Harm events وتوفر ميزة تعلم استباقية Proactive learning advantage.
Voluntary reporting is valuable but incomplete; improve use by specialty customization and visible feedback.
الإبلاغ الطوعي Voluntary reporting قيّم Valuable لكن غير مكتمل Incomplete؛ حسّن الاستخدام بـالتخصيص للتخصص Specialty customization والتغذية الراجعة المرئية Visible feedback.
RCA is essential for sentinel events but must be system-focused, multidisciplinary, and followed by monitored action plans.
RCA ضروري Essential للحوادث الجسيمة Sentinel events لكن يجب أن يكون مركّزًا على النظام System-focused، متعدد التخصصات Multidisciplinary، ومتبوعًا بـخطط عمل مراقَبة Monitored action plans.