Part II — Quality Improvement Methods and Measurement
الجزء الثاني — أساليب تحسين الجودة والقياس
CHAPTER 8 — Clinical Governance in Anesthesia
الفصل الثامن — التدقيق، التغذية الراجعة، والحوكمة السريرية في التخدير
Part II — Quality Improvement Methods and Measurement
Chapter aims (what you will be able to do after this chapter)
أهداف الفصل (ما الذي ستكون قادرًا على فعله بعد هذا الفصل)
By the end of this chapter, you should be able to:
بنهاية هذا الفصل، ستكون قادرًا على أن:
Manage a full audit cycle: Plan ← Measure ← Improve ← Re-measure, and link it to PDSA logic.
تدير دورة تدقيق كاملة Audit cycle (دورة التدقيق): خطّط ← قِس ← حسّن ← أعد القياس، وتربطها بمنطق PDSA (Plan–Do–Study–Act — خطّط/نفّذ/ادرس/اتخذ قرارًا).
Design effective Feedback that clinicians trust and use rather than resist.
تصمم تغذية راجعة فعّالة Feedback (تغذية راجعة) يثق بها الأطباء ويستخدمونها بدل مقاومتها.
Manage Peer Review and M&M meetings in a way that produces learning and systemic change, not retrospective blame.
تدير مراجعة الأقران Peer review (مراجعة الأقران) واجتماعات M&M (Morbidity & Mortality — المراضة والوفيات) بطريقة تنتج تعلّمًا وتغييرًا نظاميًا لا لومًا متأخرًا.
Improve Documentation Quality and Traceability so governance is evidence-based, not impression-based.
تحسّن جودة التوثيق Documentation quality (جودة التوثيق) وقابلية التتبع Traceability (قابلية التتبع) حتى تصبح الحوكمة قائمة على دليل لا على انطباع.
***
8.1 Clinical governance: What is it (In practical anesthesia language)
8.1 الحوكمة السريرية: ما هي (باللغة العملية لقسم التخدير)
مشهد شخصي
في أحد الأعوام، جاء تقييم خارجي وسأل سؤالًا بسيطًا لكنه موجع: “كيف تعرفون أن التخدير عندكم آمن… وبأي دليل؟”
كان جوابنا شفهيًا جميلًا، لكن الأوراق كانت متفرقة، والقرارات غير موثقة، وإعادة القياس غير واضحة.
تعلّمت حينها أن الحوكمة ليست “فكرة” ولا “حسن نية”.
الحوكمة هي نظام يثبت أنك تتعلم وتتحسن وتراقب… وتستطيع أن تُظهر ذلك في أي لحظة.
ومن يومها أصبحت أقول: “الفرق بين قسم محترف وقسم مجتهد فقط… هو الحوكمة.”
Clinical governance is the set of structures and behaviors that ensure the department delivers care that is:
Clinical governance (الحوكمة السريرية) هي مجموعة الهياكل والسلوكيات التي تضمن أن القسم يقدّم رعاية:
Safe (آمنة)
Effective (فعّالة)
Patient-centered (متمحورة حول المريض)
…and can “prove” it, not just believe it.
…ويمكنه أن “يثبت” ذلك، لا أن يكتفي بالاعتقاد به.
Minimum viable governance system for anesthesia department:
نموذج عملي لقسم التخدير (Minimum viable governance system):
Quality lead / QM Officer (قائد الجودة/مسؤول إدارة الجودة): Point of contact who gathers, analyzes, and presents quality and safety data and represents the department in the facility QM program.
نقطة اتصال تجمع وتُحلّل وتعرض بيانات الجودة والسلامة وتمثل القسم في برنامج جودة المنشأة.
QM Committee (لجنة جودة قسم التخدير): Defines metrics, performs first-layer case triage, and launches specific improvement projects.
تحدد المقاييس، تقوم بالفرز الأول للحالات، وتُطلق مشاريع تحسين محددة.
Two interlocking engines:
محرّكان متكاملان:
1. Routine measurement (قياس روتيني)
2. Case-based learning (تعلم من الحالات)
Simple governance philosophy translation: “We measure to see, review to learn, change to prevent recurrence, then re-measure to prove the change worked and sustained.”
ترجمة فلسفة الحوكمة ببساطة: “نقيس لنرى، ونراجع لنتعلم، ونغيّر لنمنع التكرار، ثم نعيد القياس لنثبت أن التغيير نجح واستمر.”
***
8.2 The Audit Cycle: Plan ← Measure ← Improve ← Re-measure (And why it must be small and frequent)
8.2 دورة التدقيق: خطّط ← قِس ← حسّن ← أعد القياس (ولماذا يجب أن تكون صغيرة ومتكررة)
مشهد شخصي
كنت أرى “التدقيق” كزيارة تفتيش تُخيف الفريق.
ثم جرّبت نموذج التدقيق الصغير: عينة 20 ملفًا، أسبوع واحد، مؤشر واحد، وتغذية راجعة خلال أيام.
المفاجأة: لم يغضب أحد… بل شعروا أننا نحميهم من الفوضى والتقلب.
التدقيق عندما يكون سريعًا وعادلًا ومحددًا يصبح أداة تعلّم لا محاكمة.
ومن هنا تغيرت ثقافة القسم تدريجيًا.
Audit is misunderstood. In mature culture, Audit is not “fault-finding”, but Structured learning.
Audit (التدقيق/المراجعة) يُساء فهمه. في الثقافة الناضجة، التدقيق ليس “صيد أخطاء”، بل Structured learning (تعلّم منظم).
The complete Audit Cycle:
دورة التدقيق الكاملة:
Plan (خطّط): What will you review and why?
ما الذي ستراجعه ولماذا؟
Measure (قِس): How compliant are we/How is performance?
كم نحن ملتزمون/كيف الأداء؟
Improve (حسّن): What is the change? Who is responsible? When?
ما التغيير؟ من المسؤول؟ متى؟
Re-measure (أعد القياس): Did we actually improve and sustain?
هل تحسنّا فعلًا واستمر التحسن؟
دورة التدقيق / Audit Cycle
1
Plan / خطّط
What will you review and why?
ما الذي ستراجعه ولماذا؟
2
Measure / قِس
How compliant are we?
كم نحن ملتزمون/كيف الأداء؟
3
Improve / حسّن
What change? Who? When?
ما التغيير؟ من المسؤول؟ متى؟
4
Re-measure / أعد القياس
Did we improve and sustain?
هل تحسنّا فعلًا واستمر التحسن؟
Good audit ← Specific Action Plan: What/Why/How/Who/When + Measures
التدقيق الجيد ← خطة عمل محددة: ماذا/لماذا/كيف/من/متى + مقاييس
Most importantly: Good audit results in a specific Action Plan: What/Why/How/Who/When + Measures, linked practically to PDSA.
والأهم: التدقيق الجيد يخرج بخطة عمل محددة: What/Why/How/Who/When + Measures (ماذا/لماذا/كيف/من/متى + مقاييس) مع ربط عملي بـ PDSA.
8.2.1 Step-by-step: The “One-Page Audit” method for anesthesia
8.2.1 خطوة بخطوة: طريقة “تدقيق صفحة واحدة” لقسم التخدير
Step 1 — Select a clear standard and scope / اختر معيارًا ونطاقًا واضحًا
Example: Machine check compliance (الالتزام بفحص جهاز التخدير)
Example: Antibiotic timing (توقيت المضاد الحيوي)
Example: PACU discharge readiness documentation (توثيق جاهزية خروج الإفاقة)
Step 2 — Define measurement precisely (Numerator/Denominator) / عرّف القياس بدقة
Numerator: What counts as “compliant”? (البسط: ما الذي يُحسب “التزامًا”؟)
Denominator: Who is eligible? (المقام: من هم المؤهلون؟)
Time window: When must the action happen? (نافذة الزمن: متى يجب أن يحدث الإجراء؟)
Step 3 — Take a small, quick baseline / خذ خط أساس صغير وسريع
Small sample is enough to start (10–30 cases).
Better to use existing data (AIMS/EHR/PACU) before creating a new form.
Step 4 — Feedback results quickly / غذِّ راجع النتائج بسرعة
Weekly/Monthly is much better than an annual report everyone forgets.
Step 5 — Improve via PDSA / حسّن عبر PDSA
Test a small change instead of a massive rollout.
Step 6 — Re-measure with the same definition / أعد القياس بنفس التعريف
Same definition = fairness + comparability.
Then display trend over time (Run chart).
Golden Rule: Audit that does not end with “Re-measure” is incomplete audit—just an observation without proof. قاعدة ذهبية: التدقيق الذي لا ينتهي بـ “إعادة قياس” هو تدقيق ناقص—مجرد ملاحظة بلا برهان.
***
8.3 Audit for Compliance and Accreditation: What governance must be ready to show
8.3 التدقيق للالتزام والاعتماد: ما الذي يجب أن تكون الحوكمة جاهزة لإظهاره
مشهد شخصي
أحيانًا يظن الطبيب أن “السياسة موجودة” تكفي.
لكن الزائر الخارجي لا يسأل فقط: “هل لديكم سياسة؟”
يسأل: “أرِني أنها تُطبّق… وأرِني كيف تعرفون أنها تُطبّق… وماذا تفعلون حين لا تُطبّق.”
تلك اللحظة تُظهر إن كانت الحوكمة حيّة أم ورقية.
وعندها تفهم أن الدقائق التي تقضيها في التوثيق ليست عبئًا… بل حماية لك والفريقك.
External evaluation has become more “Practice-facing”. They may ask for evidence of:
التقييم الخارجي صار أكثر “مواجهة للواقع” Practice-facing (مواجهة للممارسة): قد يطلبون أدلة على:
How is the department organized? / كيف القسم منظم؟
How is quality managed? / كيف تُدار الجودة؟
What are committee outputs? / ما هي مخرجات اللجان؟
Is there an improvement plan and re-measurement? / هل هناك خطط تحسين وإعادة قياس؟
Is there tracking of incidents, complaints, and RCAs when needed? / هل يوجد تتبع للحوادث وشكاوى المرضى وتحليل جذور الأسباب عند اللزوم؟
Examples of governance artifacts requested:
أمثلة على مخرجات حوكمة يُطلب رؤيتها (Governance artifacts):
Meeting minutes (محاضر اجتماعات)
Terms of Reference (TOR — اختصاصات اللجنة)
Audit and improvement logs (سجلات تدقيق وتحسين)
Incident logs and RCA reports for sentinel events (سجلات حوادث وتقارير RCA)
Dashboard and time trends (لوحة مؤشرات واتجاهات زمنية)
Action log: Owner + Due date + Follow-up metric (سجل إجراءات: مسؤول + موعد + مؤشر متابعة)
Implication for anesthesia department: Your governance must produce “Evidence” artifacts, not just “Discussion”. المغزى لقسم التخدير: حوكمتك يجب أن تُنتج وثائق “أثر” Evidence، لا مجرد “نقاش”.
***
8.4 Effective Feedback: From Data to Improvement (Not Embarrassment)
8.4 تغذية راجعة فعّالة: من بيانات إلى تحسين (لا إلى إحراج)
مشهد شخصي
أذكر طبيبًا شابًا جاءني بعد اجتماع وقال: “أنا لم أغلق جهاز التسخين… لكنني خفت أذكرها”.
سألته: “لماذا؟” قال: “لأن التغذية الراجعة عندنا تُشعرني أنني متهم”.
فقلت له: “من اليوم، سنراجع السلوك باعتباره ‘إشارة نظام’—ما الذي جعل الخطأ سهلًا؟”
بعد أسابيع بدأوا يبلغون عن الأشياء الصغيرة قبل أن تصبح كبيرة.
هكذا تُبنى الثقة: تغذية راجعة تُصلح النظام وتحفظ كرامة الإنسان.
Feedback fails if it is: delayed, vague, or punitive.
Feedback (التغذية الراجعة) تفشل إذا كانت: متأخرة، غامضة، أو عقابية.
It succeeds if it is: rapid, specific, fair, and connected to practical change.
وتنجح إذا كانت: سريعة، محددة، عادلة، ومتصلة بتغيير عملي.
Electronic systems (AIMS/EHR) shorten the audit loop: instead of waiting months, near-real-time reports can show patterns requiring intervention.
ميزة الأنظمة الإلكترونية (AIMS/EHR) أنها تقصر زمن التدقيق: بدل انتظار أشهر، يمكن استخراج تقرير شبه فوري يوضح نمطًا يحتاج تدخلًا.
8.4.1 Practical standard for Feedback (Department rule)
8.4.1 معيار عملي للتغذية الراجعة (قاعدة قسمية)
Every feedback cycle must answer four questions (The 4-line rule):
كل دورة تغذية راجعة يجب أن تجيب عن أربع أسئلة (قاعدة 4 أسطر):
What did we see? (ماذا رأينا؟)
Data + Clear definition (بيانات + تعريف واضح)
Why might it be happening? (لماذا قد يحدث؟)
System conditions: Workload, design, lack of equipment, interruption, training… (ظروف نظام: عبء عمل، تصميم، نقص تجهيز، انقطاع، تدريب…)
What will we change next week? (ماذا سنغيّر الأسبوع القادم؟)
One small test (PDSA) (اختبار صغير واحد)
How will we know it worked? (كيف نعرف أنه نجح؟)
Same metric, same definition (نفس المؤشر، نفس التعريف)
Dignity Rule: Feedback that hurts the person kills reporting. Feedback that respects the person and attacks the system builds safety culture. قاعدة كرامة: التغذية الراجعة التي تجرّح الشخص تقتل الإبلاغ. التغذية الراجعة التي تحترم الشخص وتهاجم النظام تبني ثقافة سلامة.
***
8.5 Peer Review and M&M: The Learning Engine Inside Governance
8.5 مراجعة الأقران وM&M: محرّك التعليم داخل الحوكمة
مشهد شخصي
حضرت في بداياتي “M&M” كان عنوانها غير مكتوب لكنه مفهوم: “من المخطئ؟”
خرج الناس صامتين… وخائفين… ولم يتغير شيء.
ثم جرّبت “M&M نظامية”: حقائق، خط زمني، ما الذي سار جيدًا، ما الذي فشل من دفاعات، ثم 3 قرارات فقط قابلة للقياس.
بدأت الاجتماعات تُخرج أثرًا حقيقيًا: تعديل بروتوكول، تغيير ترتيب عربة، تدريب قصير، وتوثيق أفضل.
هكذا يتحول الألم إلى معرفة، والمعرفة إلى حماية.
Quality process often includes:
غالبًا ما تتضمن عملية الجودة:
Triage (فرز)
Routine review of important events
Decision: Will the case be presented at M&M? How?
M&M (Morbidity & Mortality) when managed well becomes one of the clearest and most impactful learning tools.
M&M (Morbidity & Mortality — المراضة والوفيات) عندما تُدار جيدًا تصبح من أكثر أدوات التعليم وضوحًا وتأثيرًا.
Condition: It must be Systems-focused: Patterns, Preventability, Defenses, No retrospective blame.
لكن شرطها: أن تكون Systems-focused (متمحورة حول النظام): الأنماط، قابلية المنع، الدفاعات، لا لوم متأخر.
8.5.1 Incident Triage: Which cases go where?
8.5.1 فرز الحالات: أي الحالات تذهب أين؟
فرز الحالات / Incident Triage
Frequent Small Events / أحداث صغيرة متكررة
Logged and tracked for clusters/rate rise
تُسجل وتُراقب بحثًا عن تكتلات/ارتفاع معدل
More Serious Events / أحداث أكثر خطورة
Discussed in Quality Committee, may escalate to M&M
تُناقش في لجنة الجودة وقد تُصعّد لـ M&M
Severe Harm/Death / ضرر شديد/وفاة
Rapid review + early communication with Risk Management
مراجعة سريعة + تواصل مبكر مع إدارة المخاطر
Core Idea: Not every incident needs a full committee. But every incident deserves an "appropriate level" of learning
ليس كل حادثة تحتاج لجنة كاملة. لكن كل حادثة تستحق "مستوى" مناسبًا من التعلم
Frequent small events: Logged and tracked for clusters/rate rise.
أحداث صغيرة ومتكررة: تُسجل وتُراقب بحثًا عن تكتلات/ارتفاع معدل.
More serious events: Discussed in Quality Committee, may escalate to M&M.
أحداث أكثر خطورة: تُناقش في لجنة الجودة وقد تُصعّد لـ M&M.
Severe harm/Death: Rapid review + early communication with Risk Management.
ضرر شديد/وفاة: مراجعة سريعة + تواصل مبكر مع إدارة المخاطر.
Core idea: Not every incident needs a full committee. But every incident deserves an “appropriate level” of learning.
فكرة جوهرية: ليس كل حادثة تحتاج لجنة كاملة. لكن كل حادثة تستحق “مستوى” مناسبًا من التعلم.
8.5.2 Sentinel events and RCA: How governance responds
8.5.2 الأحداث الجسيمة Sentinel events والتحليل الجذري RCA: كيف تستجيب الحوكمة
Some events require mandatory reporting and formal RCA (Root Cause Analysis).
بعض الأحداث تستدعي إبلاغًا إلزاميًا وRCA (Root Cause Analysis — تحليل جذور الأسباب) رسميًا.
Strong RCA starts with:
التحليل الجذري / Root Cause Analysis (RCA)
Clear Factual Timeline
When did what happen?
بناء خط زمني حقائقي واضح: متى حدث ماذا؟
Multidisciplinary Participation
Anesthesia, Surgery, Nursing, Biomed, Pharmacy, IT…
مشاركة متعددة التخصصات
Fairness Principle: RCA is not a court — It is a "recurrence prevention" tool
RCA ليس محكمة — هو أداة "منع تكرار" بشرط حفظ كرامة العاملين
RCA قوي يبدأ بـ:
Building a clear factual timeline (When did what happen?) / بناء خط زمني حقائقي واضح (متى حدث ماذا؟)
Multidisciplinary participation (Anesthesia, Surgery, Nursing, Biomed, Pharmacy, IT…) / مشاركة متعددة التخصصات (التخدير، الجراحة، التمريض، الهندسة الطبية، الصيدلة، IT…)
Focusing on: Latent conditions and Barriers / التركيز على: الشروط الكامنة Latent conditions (شروط كامنة) والدفاعات Barriers (حواجز)
Fairness Principle: RCA is not a court. It is a “recurrence prevention” tool provided it respects staff dignity and honestly extracts system flaws. مبدأ إنصاف: RCA ليس محكمة. هو أداة “منع تكرار” بشرط أن يحفظ كرامة العاملين ويستخرج عيوب النظام بصدق.
***
8.6 Documentation standards and Traceability: Governance cannot bypass the record
8.6 معايير التوثيق وقابلية التتبع: الحوكمة لا تستطيع تجاوز السجل
مشهد شخصي
في أزمة نقص أكسجين أو هبوط ضغط، الدماغ يعمل بسرعة… واليد قد تنسى توثيق خطوة.
لكن بعد الحدث، لا يبقى في يدك سوى السجل: هل يروي الحقيقة؟
كم مرة دافعت عن زميل لأن التوثيق كان دقيقًا وزمنيًا؟
وكم مرة لم أستطع الدفاع لأن السجل كان صامتًا أو متأخرًا أو متناقضًا؟
لهذا صرت أقول: “التوثيق جزء من سلامة المريض… وليس واجبًا مكتبيًا.”
Electronic tools support quality, but they depend on Data accuracy.
الأدوات الإلكترونية تدعم الجودة، لكنها تعتمد على Data accuracy (دقة البيانات).
If something isn't documented, it won't be reviewed. This isn't harshness—it's improvement reality.
وإذا كان شيء لم يُوثق، لن يُراجع. وهذه ليست قسوة—هذه واقع التحسين.
8.6.1 Documentation design principles for auditability
8.6.1 مبادئ تصميم التوثيق ليكون قابلًا للتدقيق Auditability
Prefer Structured fields for important metrics: Antibiotic timing, Temperature, Pressure under threshold… / فضّل الحقول المنظمة Structured fields (حقول منظمة) للمؤشرات المهمة: توقيت المضاد، حرارة، ضغط تحت العتبة…
Use Standard phrases for exceptions to ease automated analysis / استخدم عبارات معيارية للاستثناءات Standard phrases (عبارات معيارية) لتسهيل التحليل الآلي
Synchronize time across devices/systems / وحّد التوقيت بين الأجهزة/الأنظمة
Set clear Addenda policy: When allowed and how labeled to not harm traceability / ضع سياسة واضحة للإضافات Addenda (إضافات لاحقة): متى تُسمح وكيف تُوسم حتى لا تضر التتبع
8.6.2 Traceability and timelines during investigation
8.6.2 قابلية التتبع والزمنيات أثناء التحقيق
System log files might be necessary to reconstruct event sequences.
قد تكون سجلات النظام Log files (سجلات النظام) ضرورية لإعادة بناء تسلسل الأحداث.
Operational note: Must coordinate with Risk Management and IT per institutional policy; “Individual solutions” here create major risk later.
ملاحظة تشغيلية: يجب تنسيق ذلك مع إدارة المخاطر وIT وفق سياسات المؤسسة؛ “الحلول الفردية” هنا تخلق مخاطرة كبيرة لاحقًا.
***
8.7 Step-by-step: Building a “Governance OS” for Anesthesia Department
8.7 خطوة بخطوة: بناء “نظام تشغيل” للحوكمة السريرية في قسم التخدير
مشهد شخصي
كل قسم يبدأ بحماس، ثم تُطفئه الحياة اليومية: مناوبات، نقص كوادر، ضغط غرف، مطالب متراكمة.
الحل الذي رأيته ينجح خلال 25 سنة: نظام بسيط… متكرر… لا يعتمد على بطل.
أدوار واضحة، اجتماع منتظم، لوحة صغيرة، سجل قرارات، وإعادة قياس.
عندما يكون النظام سهلًا، يستمر حتى مع الإرهاق.
وعندما يكون معقدًا، يموت بعد شهرين.
Use this as a Blueprint:
استخدم هذا كـ Blueprint (مخطط عمل):
8.7.1 Governance roles
8.7.1 أدوار الحوكمة
QM Officer / Quality Lead
قائد الجودة
Gathers, analyzes, presents quality/safety data
يجمع ويُحلل ويعرض بيانات الجودة والسلامة
Measure of effect & sustainability (مؤشر/مقياس سيثبت الأثر والاستدامة).
Iron Rule: Meeting without “Owner + Deadline + Metric” is a venting session, not improvement. قاعدة حديدية: اجتماع بلا “Owner + Deadline + Metric” هو اجتماع للتفريغ النفسي لا للتحسين.
BOX 8-A — Audit Cycle Template
صندوق 8-A — قالب دورة التدقيق
Audit title (عنوان التدقيق):
Standard/expectation (المعيار/التوقع):
Scope (النطاق: مواقع/أنواع حالات):
Measure definition (التعريف: بسط/مقام):
Baseline period + result (خط الأساس + النتيجة):
Key gaps (أهم 3 فجوات):
Intervention (تدخل/اختبار PDSA):
Owner(s) (المسؤول):
Timeline (الجدول الزمني):
Re-measure date (تاريخ إعادة القياس):
Sustainability plan (خطة الاستدامة):
Reported to (رفِع إلى): لجنة الجودة / القسم / جودة المنشأة
BOX 8-B — M&M Format as Systems Conference (60 mins)
Defenses failed or missing (الدفاعات التي فشلت/غابت) — 10 دقائق.
Actions (الإجراءات) — 10 دقائق: 1–3 تغييرات فقط + مالك + موعد + مقياس.
***
8.8 Chapter summary (Carry-forward points)
8.8 خلاصة الفصل (Carry-forward points)
Governance is a system: Roles + Committees + Metrics + Case Review + Action Log + Re-measurement.
الحوكمة نظام: أدوار + لجان + مؤشرات + مراجعة حالات + سجل إجراءات + إعادة قياس.
Audit should produce a “measurable action plan” then re-measure—not just results.
التدقيق يُفترض أن ينتج “خطة عمل قابلة للقياس” ثم إعادة قياس—لا مجرد نتائج.
M&M and Peer Review are stronger when focused on patterns, preventability, and system redesign, not person-blaming.
M&M ومراجعة الأقران أقوى عندما تركز على الأنماط وقابلية المنع وإعادة تصميم النظام، لا على جلد الأشخاص.
Documentation quality and traceability are prerequisites for improvement: What isn't documented isn't reviewed or improved.
جودة التوثيق وقابلية التتبع شرط مسبق للتحسين: ما لا يُوثق لا يُراجع ولا يُحسّن.