CHAPTER 30 — ICU and Critical Care Interfaces

🎯 أهداف الفصل | Chapter Aims

قصة البداية: انفصال أنبوب التنبيب أثناء نقل مريض للأشعة

30.1 لماذا واجهات العناية المركزة عالية الخطورة: مرضى معقدون، فيزيولوجيا هشة، وانتقالات كثيرة | Why ICU Interfaces Are High-Risk

بيئة العناية المركزة (ICU environment) تحتوي على أمرض المرضى (sickest patients)، أعلى كثافة أجهزة (highest device density)، وأكثر الانتقالات تكرارًا (most frequent transitions):

• غرفة العمليات ← دخول العناية المركزة (OR ← ICU admission) بعد جراحة كبرى.
• العناية المركزة ← غرفة العمليات (ICU ← OR) للسيطرة على المصدر، النزيف، أو إجراءات طارئة.
• إجراءات عند سرير العناية المركزة (ICU bedside procedures) (تنبيب، خطوط مركزية، تنظير قصبي).
• نقل للأشعة المقطعية/الرنين/الأشعة التداخلية والعودة (transport to CT/MRI/IR and return).
• تصعيد وتقليل دعم الحياة (escalation and de-escalation of life support).

مشكلة السلامة ليست فقط التعقيد السريري. إنها مزيج من:

• فيزيولوجيا غير مستقرة (unstable physiology).
• أجهزة وتسريبات متعددة (multiple devices and infusions).
• مسؤولية مجزأة عبر الفرق (fragmented responsibility across teams).
• مقاطعات وأولويات متنافسة (interruptions and competing priorities).
• نقل معلومات تحت ضغط الوقت (information transfer under time pressure).

لذلك، مشاركة التخدير في سلامة العناية المركزة تتطلب عقلية نظامية (system mindset): الاستمرارية (continuity)، التوحيد القياسي (standardization)، والجاهزية للإنقاذ (rescue readiness).

30.2 المجرى التنفسي في العناية المركزة ليس فقط صعبًا تشريحيًا - إنه صعب فيزيولوجيًا | The ICU Airway: Physiologically Difficult

العديد من مجاري التنفس في العناية المركزة "سهلة الرؤية" لكنها خطيرة للإجراء. فيزيولوجيا المريض لا تتحمل انقطاع التنفس (apnea)، انخفاض ضغط التحريض (induction hypotension)، أو تغيرات التهوية (ventilation changes).

30.2.1 التهديدات الفيزيولوجية التي تجعل التنبيب في العناية المركزة عالي الخطورة | Physiologic Threats in ICU Intubation

• نقص أكسجة الدم مع احتياطي ضئيل (hypoxemia with minimal reserve) (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS، التهاب رئوي pneumonia).
• صدمة واعتماد على الأدوية الضاغطة (shock and vasopressor dependence).
• حماض شديد (severe acidosis) (مثلاً، إنتان sepsis، حماض كيتوني سكري DKA) حيث التهوية تعويضية (where ventilation is compensatory).
• فشل بطين أيمن أو ارتفاع ضغط شرياني رئوي (right ventricular failure or pulmonary hypertension).
• ارتفاع الضغط داخل الجمجمة واحتياطي دماغي منخفض (high intracranial pressure and reduced cerebral reserve).
• نزيف مستمر أو فقر دم (ongoing bleeding or anemia).

هؤلاء المرضى يمكن أن يتدهوروا أثناء إدارة المجرى التنفسي حتى لو كان وضع الأنبوب ناجحًا تقنيًا.

30.2.2 هدف السلامة للمجرى التنفسي في العناية المركزة | ICU Airway Safety Objective

الهدف ليس "التنبيب بسرعة". الهدف هو:

• الأكسجة محافَظ عليها (oxygenation maintained).
• التروية محافَظ عليها (perfusion maintained).
• استراتيجية التهوية متوائمة مع الفيزيولوجيا (ventilation strategy aligned to physiology).
• الاستقرار بعد التنبيب مكتمل فورًا (post-intubation stabilization completed immediately).

30.3 التنبيب في العناية المركزة: تسلسل السلامة وانضباط التصعيد | ICU Intubation: Safety Sequence

التنبيب الموثوق في العناية المركزة منظم مثل التحريض في غرفة العمليات لكنه مُكيَّف مع الفيزيولوجيا الهشة.

30.3.1 إجراءات السلامة قبل التنبيب (منهجية) | Pre-intubation Safety Actions

• حدد المؤشر والإلحاح (define indication and urgency).
• قيّم المجرى التنفسي وخطر الاستنشاق (assess airway and aspiration risk).
• استراتيجية الأكسجة المسبقة مُحسَّنة (preoxygenation strategy optimized).
• الشفط جاهز (suction ready).
• أدوية ضاغطة مُحضَّرة (vasopressor prepared) (جرعة دفع وجاهزية تسريب push-dose and infusion readiness حسب السياسة المحلية).
• عيّن الأدوار (assign roles): قائد مجرى تنفسي (airway lead)، أدوية (drugs)، مراقبة (monitoring)، مساعد (assistant)، عدّاء (runner).
• أكّد خطط احتياطية واطلب المساعدة مبكرًا إذا كان الخطر عاليًا (confirm backup plans and call for help early if risk high).

30.3.2 الأكسجة المسبقة في العناية المركزة: الدقيقة الأكثر قيمة | Preoxygenation in ICU

الأكسجة المسبقة (Preoxygenation) صعبة بسبب التحويلة والاحتياطي الضعيف (shunt and poor reserve). استراتيجيات عملية تشمل:

• حسّن الوضعية (optimize position) (الرأس لأعلى head-up عندما يكون ممكنًا).
• اضمن إحكام قناع محكم وتدفق عالٍ (ensure tight mask seal and high flow).
• اعتبر استراتيجيات تحافظ على الأكسجة أثناء انقطاع التنفس (consider strategies that maintain oxygenation during apnea) عندما تكون متاحة.
• اشفط الإفرازات وقلل التأخيرات (suction secretions and minimize delays).

30.3.3 الاستقرار بعد التنبيب: الخطوة التي تمنع التوقف | Post-intubation Stabilization

بعد وضع الأنبوب:

• أكّد بموجة ثاني أكسيد الكربون (confirm with ETCO₂ waveform).
• ثبّت الأنبوب وتحقق من العمق (secure tube and verify depth).
• اضبط استراتيجية جهاز التنفس المناسبة للفيزيولوجيا (set ventilator strategy appropriate to physiology).
• عالج انخفاض الضغط فورًا (treat hypotension immediately) (أدوية ضاغطة vasopressors، سوائل fluids، عدّل التهدئة adjust sedation).
• أعد تقييم الأكسجة، التهوية، الديناميكا الدموية، وعمق التهدئة (reassess oxygenation, ventilation, hemodynamics, and sedation depth).

30.4 التهدئة والتسكين في العناية المركزة: السلامة تعتمد على الأهداف وإعادة التقييم | Sedation and Analgesia in ICU

التهدئة (Sedation) ليست فقط راحة. يمكن أن تسبب ضررًا:

• تثبيط تنفسي وتأخر الفطام (respiratory depression and delayed extubation).
• انخفاض ضغط وانخفاض تروية الأعضاء (hypotension and reduced organ perfusion).
• هذيان وتأثير إدراكي طويل الأمد (delirium and long-term cognitive impact).
• متلازمات انسحاب عند الإيقاف المفاجئ (withdrawal syndromes when stopped abruptly).
• إخفاء التدهور العصبي (masking neurologic deterioration).

لذلك، التهدئة في العناية المركزة يجب أن تُعامل كعلاج مضبوط (controlled therapy) مع أهداف وتقييم مستمر.

30.4.1 إطار سلامة التهدئة: "حدد الهدف، عاير، أعد التقييم" | Sedation Safety Framework

نظام تهدئة موثوق يتطلب:

• هدف تهدئة مُحدَّد (a sedation goal defined) (مثلاً، تهدئة خفيفة light sedation عندما يكون مناسبًا).
• تفكير التسكين أولاً (analgesia-first thinking) (عالج الألم، ثم هدّئ إذا لزم).
• معايرة بدلاً من جرعة ثابتة (titration rather than fixed dosing).
• إعادة تقييم يومية وفحوصات جاهزية التقليل (daily reassessment and weaning readiness checks).
• توثيق واضح لسبب التهدئة العميقة إذا استُخدمت (clear documentation of reason for deep sedation if used) (مثلاً، متلازمة ضائقة تنفسية حادة شديدة severe ARDS، عدم تزامن جهاز تنفس ventilator dyssynchrony).

30.4.2 تجنب التهدئة المفرطة: ضرر شائع قابل للوقاية | Avoiding Oversedation

التهدئة المفرطة (Oversedation) تزيد:

• أيام جهاز التنفس (ventilator days).
• خطر الهذيان (delirium risk).
• ضعف العناية المركزة (ICU weakness).
• خطر الاستنشاق والالتهاب الرئوي (aspiration and pneumonia risk).
• إقامة مطوّلة في المستشفى (prolonged hospitalization).

إجراءات السلامة:

• استخدم أقل جرعة فعالة (use the lowest effective dose).
• أعد التقييم بشكل متكرر (reassess frequently).
• تجنب تكديس مهدئات متعددة دون خطة واضحة (avoid stacking multiple sedatives without a clear plan).
• اعتبر تدابير راحة غير دوائية عندما يكون ممكنًا (consider non-pharmacologic comfort measures when possible).

30.5 الوقاية من الهذيان وممارسة العناية المركزة الواقية للدماغ | Delirium Prevention and Brain-Protective ICU Practice

الهذيان (Delirium) شائع في العناية المركزة وله عواقب كبيرة. استراتيجية التهدئة (Sedation strategy) هي أحد أكثر المحركات القابلة للتعديل (most modifiable drivers).

30.5.1 إجراءات عملية للوقاية من الهذيان | Practical Delirium Prevention Actions

• تجنب التهدئة العميقة (avoid deep sedation) إلا عند الإشارة الواضحة.
• وفّر إشارات إعادة التوجيه (provide reorientation cues) (دورة النهار/الليل day/night cycle، سماعات/نظارات hearing aids/glasses).
• قلل الاضطرابات الليلية والضوضاء (minimize nighttime disturbances and noise).
• حرّك مبكرًا عندما يكون ممكنًا (mobilize early when feasible).
• أدِر الألم بشكل كافٍ (manage pain adequately).
• تجنب الأدوية المضادة للكولين أو النفسية غير الضرورية (avoid unnecessary anticholinergic or psychoactive medications).
• عالج المحفزات الأيضية والعدوى فورًا (treat metabolic and infectious triggers promptly).

30.6 الخطر المتعلق بالأجهزة: منع الضرر من الأدوات التي تُبقي المرضى أحياء | Device-Related Risk

رعاية العناية المركزة تعتمد على الأجهزة (Devices). الأجهزة تنقذ الأرواح - لكنها أيضًا تخلق مخاطر متوقعة (predictable hazards):

• عدوى الخط المركزي أو سوء الوضع (central line infection or malposition).
• مضاعفات الخط الشرياني (arterial line complications).
• أخطاء برمجة مضخة التسريب (infusion pump programming errors).
• انفصالات دائرة جهاز التنفس (ventilator circuit disconnections).
• سوء وضع أنبوب التغذية (feeding tube misplacement).
• عدوى مرتبطة بالقسطرة (catheter-associated infections).
• إصابة ضغط من الثبات المطوّل (pressure injury from prolonged immobility).

سلامة التخدير في واجهة العناية المركزة تتطلب انضباط الأجهزة (device discipline).

30.6.1 الوصول الوريدي المركزي: أساسيات السلامة | Central Venous Access Safety

• قائمة تحقق إدخال موحدة (standardized insertion checklist).
• توجيه بالموجات فوق الصوتية (ultrasound guidance) حيثما مناسب.
• تقنية معقمة واحتياطات حاجز (aseptic technique and barrier precautions).
• أكّد الوضع حسب البروتوكول (confirm position per protocol).
• وسم الخط ووضوح غرض الفتحات (line labeling and lumens purpose clarity).
• مراجعة ضرورة يومية وإزالة مبكرة عندما يكون آمنًا (daily necessity review and early removal when safe).

30.6.2 سلامة التسريب: المضخات وتتبع الخطوط | Infusion Safety

أخطاء التسريب (Infusion errors) آليات ضرر شائعة. نظام آمن يتضمن:

• تركيزات دوائية موحدة (standardized drug concentrations).
• وسم واضح عند الكيس/الحقنة وعند الخط قرب المريض (clear labeling at bag/syringe and at line near patient).
• تتبع الخط قبل التوصيل أو تغيير المضخات (line tracing before connecting or changing pumps).
• فحص مزدوج للتسريبات عالية التنبيه (double-check for high-alert infusions) (أدوية ضاغطة vasopressors، مهدئات sedatives، إنسولين insulin، مضادات تخثر anticoagulants).
• تقليل "التغييرات الصامتة" أثناء النقل (minimize “silent changes” during transfer).

30.7 سلامة جهاز التنفس وأجهزة المجرى التنفسي: منع الانفصالات والفطام غير المخطط | Ventilator and Airway Device Safety

مخاطر سلامة جهاز التنفس (Ventilator safety risks) تشمل:

• انفصال الدائرة (circuit disconnection).
• انسداد بالمخاط (mucus plugging).
• هجرة الأنبوب (tube migration).
• تسرب الكفة (cuff leak).
• فطام عرضي (accidental extubation).
• ترطيب غير كافٍ وإدارة إفرازات (inadequate humidification and secretion management).

30.7.1 منع الفطام غير المخطط | Preventing Unplanned Extubation

• ثبّت الأنبوب بطريقة موحدة (secure tube with standardized method).
• استراتيجية تهدئة توازن بين الراحة واليقظة (sedation strategy balancing comfort and wakefulness).
• خطة إدارة الهياج (agitation management plan).
• جاهزية عند السرير (bedside readiness): شفط (suction)، معدات إعادة التنبيب متاحة (reintubation equipment accessible).
• وعي الفريق أثناء التحويل، النقل، التصوير، والنظافة (team awareness during turning, transfers, imaging, and hygiene).

30.8 سلامة النقل: العناية المركزة ← الأشعة المقطعية/الرنين/الأشعة التداخلية منطقة خطر معروفة | Transport Safety: ICU ← CT/MRI/IR

النقل (Transport) حدث عالي الخطورة لأن المراقبة والدعم قد يكونان مُقلّلين (reduced)، والبيئة غير مألوفة (unfamiliar).

30.8.1 أنماط فشل النقل الشائعة | Common Transport Failure Modes

• نفاد إمداد الأكسجين (oxygen supply depletion).
• فشل جهاز التنفس أو انفصاله (ventilator failure or disconnection).
• نفاد بطارية مضخة التسريب (infusion pump battery depletion).
• خلع الخط (line dislodgement).
• تأخر التعرف على التدهور (delayed recognition of deterioration) بسبب مراقبة مُقلّلة.
• فشل التسليم في الوجهة وعند العودة (handover failures at destination and on return).

30.8.2 حزمة سلامة النقل (عملية) | Transport Safety Bundle (Practical)

• تقييم الخطر (risk stratify): مستقر (stable) مقابل مراقَب (watcher) مقابل غير مستقر (unstable).
• حدد فريق النقل والأدوار (define transport team and roles).
• أكّد إمداد الأكسجين والاحتياط (confirm oxygen supply and backup).
• اضمن مراقبة مناسبة أثناء النقل (ensure appropriate monitoring during transport).
• ثبّت الأنابيب، الخطوط، والمصارف (secure tubes, lines, and drains).
• أكّد مضخات التسريب ببطارية كافية وإعدادات صحيحة (confirm infusion pumps with adequate battery and correct settings).
• توقع قيود الوجهة (anticipate destination constraints) (توافق الرنين MRI compatibility).
• حدد مسبقًا خطة العودة/التصعيد (predefine return/escalation plan).

30.9 استمرارية غرفة العمليات-العناية المركزة: التسليم هو جسر السلامة | OR–ICU Continuity: Handover as a Safety Bridge

واجهة العناية المركزة (ICU interface) غالبًا حيث تستمر رعاية التخدير، خاصة بعد جراحة كبرى.

30.9.1 ما تحتاجه العناية المركزة من التخدير (أهداف، وليس فقط تاريخ) | What ICU Needs from Anesthesia

• صعوبة المجرى التنفسي وحالته الحالية (airway difficulty and current airway status).
• استراتيجية التهوية والأهداف (ventilation strategy and goals).
• أهداف الديناميكا الدموية (hemodynamic targets) (مدى ضغط الدم الوسطي MAP range) وخطة الأدوية الضاغطة (pressor plan).
• إجماليات النزيف/نقل الدم والقلق المستمر (bleeding/transfusion totals and ongoing concerns).
• تفاصيل مضادات التخثر والعكس (anticoagulation and reversal details).
• خطة التسكين والتهدئة مع أهداف صريحة (analgesia and sedation plan with explicit goals).
• تفاصيل انسداد عضلي عصبي وعكسه (neuromuscular blockade and reversal details) عند الصلة.
• أعلى مخاطر الـ 6-12 ساعة القادمة ومحفزات التصعيد (top risks next 6–12 hours and escalation triggers).

30.9.2 قواعد موثوقية التسليم | Handover Reliability Rules

• توقف محمي ولا مهام متعددة (protected pause and no multitasking) أثناء نقل المعلومات الرئيسية.
• قراءة مرتدة مغلقة الحلقة (closed-loop read-back) للبنود الحرجة.
• ملخص مكتوب (written summary) للمرضى عاليي الخطر.
• بيان نقل مسؤولية واضح (clear accountability transfer statement).

30.10 إجراءات عند سرير العناية المركزة: جعلها "آمنة كغرفة عمليات صغيرة" | ICU Bedside Procedures: “Mini-OR Safe”

التخدير غالبًا ما يدعم الإجراءات عند السرير:

• دعم فغر الرغامى (tracheostomy support).
• تنظير قصبي (bronchoscopy).
• إدخال أنبوب صدري (chest tube insertion).
• وضع خط مركزي (central line placement).
• غسيل جراحي عند السرير (bedside surgical washouts).

نفس مبادئ السلامة تنطبق:

• مراقبة مناسبة (appropriate monitoring).
• جاهزية إنقاذ المجرى التنفسي (airway rescue readiness).
• خطة تهدئة بأهداف (sedation plan with targets).
• حماية الأكسجة والتروية (oxygenation and perfusion protection).
• قائمة تحقق للمعدات والأدوية (checklist for equipment and medications).
• استقرار وتوثيق بعد الإجراء (post-procedure stabilization and documentation).

30.11 قياس الجودة في واجهة العناية المركزة: مؤشرات تكشف ضعف النظام | Quality Measurement at ICU Interface

قياس سلامة واجهة العناية المركزة (ICU-interface safety) يساعد في اكتشاف فشل نظامي مخفي.
أمثلة على مؤشرات مفيدة:

• معدل الفطام غير المخطط (unplanned extubation rate).
• حوادث متعلقة بالنقل (transport-related incidents) (نفاد الأكسجين O₂ depletion، انفصالات disconnections، أحداث تدهور deterioration events).
• مضاعفات مرتبطة بالخط المركزي (central line-associated complications).
• أخطاء التسريب عالي التنبيه وشبه حوادث (high-alert infusion errors and near misses).
• أحداث ضارة متعلقة بالتهدئة (sedation-related adverse events) (انخفاض ضغط hypotension، تأخر الفطام delayed extubation، تهدئة مفرطة oversedation).
• امتثال فحص الهذيان ومعدل حدوثه (delirium screening compliance and delirium incidence).
• امتثال تسليم غرفة العمليات←العناية المركزة (OR←ICU handover compliance) (الهيكل + التوثيق structure + documentation).

30.12 أدوات نهاية الفصل | End-of-Chapter Tools

30.12.1 مسرد سريع | Quick Glossary

• المجرى التنفسي الصعب فيزيولوجيًا (Physiologically difficult airway): إجراء مجرى تنفسي يُجعَل خطيرًا بفيزيولوجيا هشة (airway procedure made dangerous by fragile physiology) (نقص أكسجة hypoxia، صدمة shock، حماض acidosis).
• تهدئة التسكين أولاً (Analgesia-first sedation): عالج الألم أساسًا (treat pain primarily)، ثم استخدم التهدئة حسب الحاجة (then use sedation as needed).
• التتبع (Traceability): توثيق يجعل القرارات الرئيسية والتعرضات قابلة للاكتشاف لاحقًا (documentation that makes key decisions and exposures discoverable later).
• الفطام غير المخطط (Unplanned extubation): إزالة عرضية لأنبوب القصبة الهوائية أو أنبوب فغر الرغامى (accidental removal of endotracheal tube or tracheostomy tube).

30.12.2 أسئلة تأمل (اجتماع سلامة غرفة العمليات-العناية المركزة) | Reflection Questions

• هل لدينا سير عمل سلامة تنبيب موحد في العناية المركزة (standardized ICU intubation safety workflow) (الأكسجة المسبقة preoxygenation، جاهزية الأدوية الضاغطة pressor readiness، التأكيد confirmation، الاستقرار stabilization)؟
• هل أهداف التهدئة موثقة ومُعاد تقييمها يوميًا (sedation targets documented and reassessed daily)، مع تجنب التهدئة العميقة غير الضرورية (avoidance of unnecessary deep sedation)؟
• هل نمارس تتبع الخطوط والتركيزات القياسية (line tracing and standard concentrations) لمنع أخطاء التسريب (prevent infusion errors)؟
• هل تستخدم نقلات العناية المركزة قائمة تحقق وتعيين أدوار بثبات (ICU transports use a checklist and role assignment consistently)؟
• هل يتضمن تسليم غرفة العمليات←العناية المركزة الأهداف ومحفزات التصعيد (OR←ICU handover includes targets and escalation triggers)، مع قراءة مرتدة (read-back)؟
• هل نقيس حوادث النقل، الفطام غير المخطط، وأخطاء التسريب (measuring transport incidents, unplanned extubations, and infusion errors) لدفع إعادة التصميم (drive redesign)؟