Chapter 13 — Risk Assessment Tools: RCA, FMEA, HFMEA and Proactive Hazard Analysis

🎯 Chapter Objectives

أهداف الفصل

📖 13.1 Why Risk Assessment Tools Matter in Anesthesia?

13.1 لماذا أدوات تقييم المخاطر مهمة في التخدير؟

السياق السريري: التخدير خدمة حرجة من منظور السلامة (Safety-Critical Service): انحراف صغير قد يتحول بسرعة إلى نقص أكسجة (Hypoxia)، انخفاض ضغط دم حاد (Hypotension)، شفط رئوي (Aspiration)، وعي أثناء التخدير (Intraoperative Awareness)، أذية دوائية (Medication Injury)، أو تأخر في الإنقاذ (Delayed Rescue).

القسم الحديث لا يمكن أن يعتمد فقط على اليقظة الفردية (Individual Vigilance). يحتاج إلى أساليب قابلة للتكرار (Repeatable Methods) لتحقيق هدفين:

• التعلم العميق من الأحداث (Learn Deeply from Events) — بعد وقوعها.
• تصميم العمليات بحيث تصبح الأخطاء أقل احتمالاً للحدوث وأقل احتمالاً للوصول إلى المريض (Design Processes So Failures Are Less Likely to Occur and Less Likely to Reach the Patient) — قبل وقوعها.

The Three Core Questions Risk Tools Answer

الأسئلة الثلاثة الجوهرية التي تُجيب عنها أدوات تقييم المخاطر

أدوات تقييم المخاطر توفر طريقة منضبطة للإجابة على ثلاثة أسئلة:

1. ماذا حدث (أو ماذا يمكن أن يحدث)؟ (What Happened, or Could Happen?)
2. لماذا حدث (أو لماذا قد يحدث)؟ (Why Did It Happen, or Why Might It Happen?)
3. ماذا سنُغيِّر، وكيف سنعرف أن التغيير نجح واستمر؟ (What Will We Change, and How Will We Know the Change Worked and Lasted?)

🔍 13.2 Choosing the Right Tool: RCA vs FMEA vs HFMEA

13.2 اختيار الأداة المناسبة: RCA مقابل FMEA مقابل HFMEA

13.2.1 Core Difference: “What Went Wrong?” vs “What Could Go Wrong?”

13.2.1 الفرق الجوهري: “ماذا حدث خطأ؟” مقابل “ماذا يمكن أن يحدث خطأ؟”

• RCA (Root Cause Analysis):
  • مُصمَّم للتحقيق في مشكلة حدثت بالفعل.
  • الهدف: فهم كيف حدثت، ومنع تكرارها.
  • التركيز: موجّه نحو النظام (Systems-Oriented)، يبحث عن الثغرات الكامنة (Latent Vulnerabilities)، وليس لتحميل الأفراد اللوم (Not Blaming Individuals).
• التحليل الاستباقي للمخاطر (Proactive Risk Analysis):
  • مُصمَّم لفحص عملية بـ “غوص عميق” (Deep Dive) لتحديد الأخطاء المحتملة وتصحيحها.
  • الهدف: التعلم من “ما يمكن أن يحدث خطأ” بدلاً من “ما حدث خطأ” في حدث واحد.

13.2.2 A Practical Decision Rule (For Daily Department Use)

13.2.2 قاعدة قرار عملية (للاستخدام اليومي في القسم)

استخدم منطق “الباب الأمامي” التالي:

أ) استخدم RCA عندما:

• ☑️ يوجد ضرر جسيم (Serious Harm)، حدث حارس (Sentinel Event)، أو قرب-حادثة عالية الشدة (High-Severity Near Miss).
• ☑️ يوجد خطر موثوق للتكرار عبر عدة غرف/فرق (Credible Risk of Recurrence Across Multiple Rooms/Teams).
• ☑️ تحتاج إلى تعلم عبر الأقسام (Cross-Department Learning) — OR + PACU + ICU + صيدلية (Pharmacy) + هندسة طبية حيوية (Biomedical Engineering).

ب) استخدم FMEA/HFMEA عندما:

• ☑️ تُدخل عملية جديدة، تقنية جديدة، موقع جديد (مثلاً: توسع NORA)، أو مسار تركيز دوائي جديد.
• ☑️ العملية معروفة بأنها عالية الخطورة حتى بدون حدث سلبي كبير (مثلاً: ضخ أدوية وعائية عالية الخطورة، مسار تخدير محوري مع مضادات تخثر).
• ☑️ تريد تقليل الخطر بشكل استباقي عبر رسم العملية (Process Mapping) وإعادة تصميم الدفاعات (Redesigning Defenses).

ج) استخدم كليهما عندما:

• ☑️ يُحدِّد RCA عملية هشة (Fragile Process) ويُوصي بإعادة تصميم؛ ثم تُجري FMEA على سير العمل المُعاد تصميمه لمنع أنماط فشل جديدة.
• ☑️ يُحدِّد التحليل الاستباقي نقاط عالية الخطورة؛ ثم تبني محفزات ومسارات تحقيق بحيث تُغذي قرب-الحوادث المستقبلية عملية RCA-lite منظمة.

📋 BOX 13.1 — “Which Tool Should We Use?” (Quick Decision Guide)

BOX 13.1 — “أي أداة يجب أن نستخدم؟” (دليل سريع صفحة واحدة)

🔬 13.3 Root Cause Analysis (RCA): A Practical Anesthesia Method

13.3 تحليل السبب الجذري (RCA): طريقة عملية جاهزة لقسم التخدير

13.3.1 What is RCA? (And what is it not?)

13.3.1 ما هو RCA؟ (وما الذي ليس RCA؟)

RCA هو منهج تحقيق رسمي ومنظم (Formal, Structured Investigation Method) مُقتبس من السلامة الهندسية (Engineering Safety). يُستخدم عادةً بعد نتيجة سيئة جسيمة أو حلقة من الرعاية ذات الجودة الرديئة، ويهدف إلى تحديد الاتجاهات والثغرات الظاهرة والكامنة.

المبادئ الأساسية:

• ✅ النتائج السيئة نادراً ما تكون نتيجة شخص واحد أو عملية معيبة معزولة؛ عدة أخطاء يمكن أن تتراصف لتُسبب الضرر (Multiple Faults Can Align to Cause Harm).
• ✅ الهدف ليس “من فشل؟” (Who Failed?) بل “كيف سمح النظام لأشخاص عقلاء يتخذون قرارات معقولة بالوصول إلى نتيجة غير مرغوبة؟” (How Did the System Allow Reasonable People Making Reasonable Decisions to Reach an Undesired Outcome?)
• ✅ RCA يجب ألا يتحول إلى حدث “لوم وتشهير” (Blame and Shame Event)؛ يجب أن يكون مراجعة صادقة للسياسات والممارسات التي يمكن تحسينها.

13.3.2 RCA Step-by-Step (What to do Monday Morning?)

13.3.2 RCA خطوة بخطوة (ماذا تفعل صباح الاثنين؟)

الخطوة 1 — تعريف الحدث وتحديد نطاق التحليل (Define the Event and Scope): اكتب بيان حدث واضح (Clear Event Statement): ماذا حدث؟ أين؟ متى؟ من كان متورطاً؟ (أدوار، ليس أسماء). هل هو حدث منفرد أم جزء من نمط؟
مثال بيان حدث (تخدير): “هبوط ضغط دم شديد (Severe Hypotension) بعد تحريض التخدير لمريضة عالية الخطورة، تلاه تأخر في إعطاء مقبّض وعائي (Vasopressor)، واحتاجت دعماً مُكثّفاً في الإفاقة (PACU).”

الخطوة 2 — تشكيل فريق RCA (Build the RCA Team): الفريق يجب أن يكون متعدد التخصصات (Multidisciplinary): أطباء تخدير، ممرضات OR/PACU، صيادلة، مهندسو أجهزة طبية حيوية، ممثل عن إدارة المخاطر/الجودة. قاعدة ذهبية: إذا كان الحدث يمر عبر التخدير + التمريض + الإفاقة + الصيدلية… فلا تجعل الفريق من التخدير وحده. “السبب” قد يكون في مكان آخر.

الخطوة 3 — تحديد “ما الذي كان يجب أن يحدث؟” مقابل “ما الذي حدث فعلاً؟”: هذه اللحظة التي تتجنب فيها الفرق الناضجة انحياز ما بعد الحدث (Hindsight Bias). تحتاج إلى: السياسات/المعايير للرعاية المقصودة، سجلات المعدات، خط زمني من بيانات المراقبة، السجل الطبي، سجل الأدوية، تسليم PACU، والمقابلات.

الخطوة 4 — إنشاء خط زمني (Create a Timeline) — الحقائق قبل التفسيرات: ابنِ خطاً زمنياً دقيقة بدقيقة. افصل بين: ✅ حقائق (Facts) — مثلاً: “SpO₂ 82% عند 10:14” و ❌ تفسيرات (Interpretations) — مثلاً: “تأخر في الاكتشاف”. لماذا هذا مهم؟ التفسير قد يظلم الواقع: ربما كان هناك 4 إنذارات في نفس الوقت، أو كانت قراءة الأكسجة متذبذبة، أو كان القناع غير مُحكم، أو كان الفريق مشغولاً بنزيف مفاجئ.

الخطوة 5 — تحديد العوامل المساهمة عبر فئات النظام (Identify Contributing Factors Across System Categories): العوامل المساهمة عادةً تشمل: السياق المؤسسي، العوامل التنظيمية، بيئة العمل، عوامل الفريق، عوامل الموظفين الأفراد، عوامل المهمة، عوامل المريض.

الخطوة 6 — اسأل “الخمسة لماذا؟” (Ask “Five Whys”) لتجاوز السطح:

1. لماذا حدث اختلاف التركيز؟ ← لأن التحضير كان يدوياً والعبوة مختلفة.
2. لماذا التحضير يدوي؟ ← لأنه لا توجد حُقن جاهزة/صيدلية سريرية توفرها.
3. لماذا لم يُكتشف الاختلاف؟ ← لأن الملصقات غير قياسية والضغط عالٍ.
4. لماذا الملصقات غير قياسية؟ ← لأنه لا يوجد نظام طباعة/ألوان معيارية معتمدة.
5. لماذا لم يُمنع وجود أكثر من تركيز؟ ← لأن السياسة لم تُحدِّد “تركيزاً موحداً” ولم تُفعّل تدقيقاً.

الخطوة 7 — صياغة عبارات سببية (Write Causal Statements): العبارة السببية القوية تربط: [شرط النظام] ← [آلية الفشل] ← [النتيجة غير المرغوبة].

الخطوة 8 — توليد الإجراءات، ثم ترتيب قوة الإجراء (Generate Actions, Then Rank Action Strength): في قصة التركيز:

• ❌ إجراء ضعيف (Weak Action): “نُرسل تعميماً: انتبهوا للتركيز.”
• 🔶 إجراء متوسط (Intermediate Action): “تدقيق مستقل عند تحضير/إعطاء الأدوية عالية الخطورة.”
• ✅ إجراء قوي (Strong Action): “توحيد تركيز واحد + حُقن جاهزة/ملصقات مطبوعة + مكتبة مضخة مقفلة (Locked Pump Library) تمنع إدخال تركيز غير معتمد.”

الخطوة 9 — تحديد المالكين، المواعيد النهائية، والمقاييس: كل إجراء يحتاج: مالك مسؤول، موعد نهائي، موارد، مقاييس.

الخطوة 10 — إغلاق الحلقة بالتعلم: شارك الدروس في منتدى منظم (مثلاً: M&M).

📦 BOX 13.2 — “Minimum Viable Outputs” for RCA

BOX 13.2 — “المخرجات الدنيا القابلة للتطبيق” لـ RCA (ما يجب أن تُنتجه)

🔮 13.4 Proactive Risk Analysis: FMEA and HFMEA

13.4 التحليل الاستباقي للمخاطر: FMEA وHFMEA

13.4.1 Why Proactive Analysis is Essential in Anesthesia?

13.4.1 لماذا التحليل الاستباقي أساسي في التخدير؟

التحليل الاستباقي للمخاطر مثالي عند بدء إجراء أو برنامج جديد ويهدف إلى تحديد الأخطاء المحتملة ومنعها. لماذا؟ لأن كثيراً من أسباب الفشل في الواقع لا يمكن “السيطرة عليها بالتدريب” وحده: التشتت (Distraction)، تعدد المهام (Multitasking)، ضغط الوقت والطوارئ (Time Pressure and Emergencies).

13.4.2 FMEA in One Sentence

13.4.2 FMEA في جملة واحدة (ماذا يفعل؟)

FMEA يتوقع ما قد يفشل في عملية، يُحدِّد الأسباب، ويقترح حلولاً لمنع الأحداث السلبية؛ يُستخدم بشكل أفضل في بداية مشروع.

13.4.3 HFMEA: Why Many Hospitals Prefer It?

13.4.3 HFMEA: لماذا تفضّله مستشفيات كثيرة؟

HFMEA يُضيف هيكلاً خاصاً بالرعاية الصحية: رسم العملية وترقيم الخطوات (Process Mapping and Numbering Steps)، تقدير الخطورة (Hazard Scoring) + شجرة قرار (Decision Tree) لتركيز الجهد على المخاطر الأكثر أهمية.

🛠 13.5 Step-by-Step: How to Conduct FMEA/HFMEA in Anesthesia

13.5 خطوة بخطوة: كيف تُجري FMEA/HFMEA في التخدير (مع مثال تخديري كامل)

الخطوة 1 — تعريف الموضوع والحدود (Define the Topic and Boundaries): اختر موضوعات “على شكل عملية” (Process-Shaped)، وليس “على شكل شخص”. أمثلة: تحضير وإعطاء الأدوية الوعائية، جاهزية عربة مجرى الهواء الصعب، تسليم الحالة من OR إلى PACU.

الخطوة 2 — رسم العملية (ترقيم كل خطوة) (Map the Process — Number Every Step): استخدم مخطط تدفق. التقط سير العمل الفعلي. تحقق من الخريطة مع موظفي الخطوط الأمامية.

الخطوة 3 — تحديد أنماط الفشل (Identify Failure Modes): لكل خطوة، اسأل: ماذا يمكن أن يفشل؟ ما أثره إذا فشل؟ أمثلة: استخدام تركيز غير معتمد، ملصق ناقص، تشغيل المضخة خارج المكتبة.

الخطوة 4 — تقدير الخطورة وترتيب الأولويات (Score Risk and Prioritize): في HFMEA، يستخدم الشدة والاحتمال لحساب درجة الخطورة + شجرة قرار. لا تجعل الأرقام “شعرية”. استخدم بيانات محلية وخبرة فريق متعدد.

الخطوة 5 — اختيار الإجراءات وتحديد النتائج (Select Actions and Define Outcomes): هل سنُزيل الخطر؟ هل سنسيطر عليه؟ هل سنقبله؟

الخطوة 6 — التنفيذ، ثم إعادة تقييم الخطورة (Implement, Then Re-Evaluate Risk).

📦 BOX 13.3 — “High-Yield HFMEA Ideas in Anesthesia”

BOX 13.3 — أفكار HFMEA عالية العائد في التخدير (موضوع واحد كل ربع سنة)

⚡ 13.6 Building an Effective Action Plan: Strong vs Weak Actions

13.6 بناء خطة إجراءات فعّالة: الإجراءات القوية مقابل الضعيفة

13.6.1 Why Action Strength Matters

13.6.1 لماذا قوة الإجراء مهمة

كثير من RCAs تفشل لأنها تنتهي بضوابط ضعيفة: ❌ “ذكّر الموظفين”، ❌ “أعِد التعليم”، ❌ “اكتب سياسة”. ممارسة RCA الحديثة تؤكد على استخدام هرمية الإجراءات (Action Hierarchy).

13.6.2 The Action Hierarchy — Practical Anesthesia Interpretation

13.6.2 هرمية الإجراءات — تفسير عملي لقسم التخدير

✅ BOX 13.4 — Action Strength Checklist

BOX 13.4 — قائمة تدقيق قوة الإجراء (استخدمها في كل RCA)

📊 13.7 Measuring Sustained Change

13.7 قياس التغيير المستدام — “إغلاق السلامة” الذي يُحسب فعلاً

القاعدة: لا تتوقف عند “تم إنشاء خطة إجراء”. الأنظمة الناضجة تتطلب مراجعة التنفيذ، المتابعة، ودليل على أن التحسينات مستدامة.

استخدم بيانات سلاسل زمنية (Time-Series Data): مخططات التتبع (Run Charts) ومخططات الضبط (Control Charts).

الحوكمة: من يملك الاستدامة؟ التغيير المستدام يتطلب ملكية واضحة، رؤية مركزية، ومراقبة مستمرة.

📋 BOX 13.5 — “Sustainability Plan”

BOX 13.5 — “خطة الاستدامة”

📄 13.8 Ready-to-Use Templates

13.8 نماذج جاهزة

🎓 13.9 Chapter Summary (Carry-Forward Points)

13.9 خلاصة الفصل (نقاط للأمام)