Part III — Building a Safe Anesthesia System
الجزء الثالث — بناء نظام تخدير آمن

Chapter 11 — Safety Culture and Just Culture in Anesthesia Departments

الفصل الحادي عشر — ثقافة السلامة وثقافة العدالة في أقسام التخدير

🎯 Chapter Objectives

أهداف الفصل

بنهاية هذا الفصل، ستكون قادراً على:

***

📖 11.1 Safety Culture: What is it? (And why does it determine outcomes?)

11.1 ثقافة السلامة: ما هي؟ (ولماذا تُحدِّد النتائج؟)

ثقافة السلامة ليست شعاراً على الحائط.

ثقافة السلامة (Safety Culture) هي ما يعتقده الموظفون سيحدث عندما يتحدثون بصراحة — هل سيتم دعمهم، تجاهلهم، أم معاقبتهم؟

تعريف:
“ثقافة السلامة هي الطرق المشتركة التي تُدار بها السلامة، وتعكس المواقف (Attitudes)، المعتقدات (Beliefs)، التصورات (Perceptions)، والقيم (Values) المتعلقة بالسلامة.”

في سياقات الرعاية الصحية الجراحية/التخدير، تُوصف ثقافة السلامة أيضاً بأنها:

“مجموعة من المعتقدات، الأعراف (Norms)، المواقف، الأدوار، والممارسات الاجتماعية/التقنية المعنية بتقليل التعرض للظروف الخطرة (Minimizing Exposure to Dangerous Conditions).”

السيناريو الافتتاحي (Opening Scenario)

الساعة 07:15 صباحاً، اجتماع صباحي لقسم التخدير. الدكتور خالد — طبيب تخدير مقيم في السنة الثالثة — يُريد طرح قلق حول حالة حدثت البارحة: تأخر في الحصول على الدم المُطابَق في حالة نزيف طارئة، مما أدى إلى قرب-حادثة عالية الشدة. يُفكّر: “هل أتكلم؟ ماذا سيحدث إذا تكلمت؟ هل سأُلام؟ هل سيقول الاستشاري الأكبر: ‘كان يجب أن تطلب الدم أبكر’؟ هل سيتغير شيء؟”

يُقرر الصمت. يمر الاجتماع دون مناقشة الحدث. بعد أسبوع، تحدث نفس المشكلة مع طبيب آخر، لكن هذه المرة تصل إلى ضرر فعلي.

بعد الحدث الثاني، يُعقد اجتماع طوارئ. يسأل رئيس القسم: “لماذا لم يُبلغ أحد عن المشكلة الأولى؟” الدكتور خالد يُجيب بهدوء: “لأننا لا نعرف ماذا سيحدث إذا أبلغنا. نخاف من اللوم. نخاف أن يُقال لنا: ‘هذا خطؤك أنت’.”

*هذه هي ثقافة السلامة في الواقع — ليست ما يُكتب في السياسات، بل ما يشعر به الموظفون عندما يُفكِّرون في التحدث.

11.1.1 Safety Climate: The “Right Now” Signal

11.1.1 مناخ السلامة: الإشارة “الآن”

مناخ السلامة (Safety Climate) هو الرؤية الجماعية للسلامة التي تُشكّل بواسطة الأحداث الحديثة أو الحالية، ويمكن أن تؤثر فوراً على السلوك — الفعل أو عدم الفعل (Action or Inaction).

الفرق بين الثقافة والمناخ:

ثقافة السلامة (Safety Culture) مناخ السلامة (Safety Climate)
عميقة، مستقرة نسبياً، تتطور ببطء سطحية، متقلبة، تتأثر بسرعة بالأحداث
“ماذا نؤمن به عن السلامة؟” “كيف نشعر حول السلامة الآن؟”
تُبنى على مدى سنوات يمكن أن تتدهور في أيام

التطبيق العملي: بعد حدث جسيم، يمكن أن يتدهور المناخ بسرعة؛ يجب على القادة استقراره بالشفافية (Transparency)، التعلم (Learning)، والدعم (Support).

مثال واقعي: بعد حالة وعي أثناء التخدير (Intraoperative Awareness) مُبلَّغ عنها، ينتشر قلق واضح بين الفريق. الممرضات يتحدثن بصوت منخفض: “هل هذا خطأ الطبيب؟ هل سيُعاقب؟” أطباء التخدير المقيمون يتجنبون التسجيل التفصيلي في نظام التبليغ خوفاً من “فتح قضية ضدهم”.

رئيس القسم يُدرك أن المناخ في خطر. يُعقد اجتماعاً فورياً، يقول بوضوح: “هذا الحدث ليس لوماً لشخص. هدفنا هو الفهم والتعلم. سنُحلِّل النظام، سنُحدِّد الثغرات، وسنُصلح العملية. شكراً للطبيب الذي أبلغ — هذا هو السلوك الذي نُريده.” في غضون أيام، يعود المناخ للاستقرار، ويزيد عدد التبليغات.

11.1.2 Culture Is Built by Leadership Behavior, Not Policy Text

11.1.2 الثقافة تُبنى بسلوك القيادة، وليس بنص السياسات

ميزة رئيسية لثقافة السلامة هي قيادة تُعزِّز التعلم — قادة يسألون، يستمعون، يدعمون نقل المعرفة، والمراجعات التأملية بعد الأحداث، بحيث يشعر الموظفون بالطمأنينة لتقديم الأفكار والخيارات.

قاعدة ذهبية: ثقافة السلامة ليست ما تقوله السياسة. إنها ما يفعله القائد عندما يسمع خبراً سيئاً.

مثالان متضادان:

القائد “أ” (يقتل الثقافة) القائد “ب” (يبني الثقافة)
“لماذا لم تنتبه؟!” (غضب) “ما الذي حدث؟ دعنا نفهم معاً.” (فضول)
“هذا خطؤك.” (لوم) “ما الذي في النظام جعل هذا ممكناً؟” (تحليل نظامي)
“لا تكرر هذا.” (تهديد) “كيف نمنع هذا من الحدوث لأي شخص؟” (تعلم)
***

📢 11.2 Reporting Without Blame: The Engine of Learning

11.2 الإبلاغ دون لوم: محرك التعلم

ثقافة الإبلاغ (Reporting Culture) هي “في قلب” السلامة الهندسية وتعمل فقط عندما يشعر العمال بحرية الإبلاغ عن الأخطاء وقرب-الحوادث دون عقاب.

أهم قيمة تنظيمية هي السلامة النفسية (Psychological Safety): “إذا أبلغ الموظفون عن الأخطاء، فلن يتم توبيخهم أو انتقامهم.”

في مثل هذه البيئات:

← هذه بيئة تعلم (Learning Environment) وأساس لمنظمة تعلم (Learning Organization).

11.2.1 Practical Department Behaviors That Create Psychological Safety

11.2.1 السلوكيات القسمية العملية التي تخلق السلامة النفسية

السلامة النفسية تُخلق عندما:

هياكل الحوكمة الجراحية أيضاً تُبرز: “خلق بيئة عمل آمنة تُعزِّز الزمالة (Collegiality)، الاحترام المتبادل (Mutual Respect)، والعمل الجماعي الفعّال (Effective Teamwork).”

11.2.2 Reporting and Learning Require Feedback Loops

11.2.2 الإبلاغ والتعلم يتطلبان حلقات تغذية راجعة

ثقافة السلامة رحلة مستمرة تتطلب تعزيزاً ودعماً، مع مشاركة التقدم، الاعتراف به، والاحتفال به.

ترجمة: أنظمة التبليغ يجب ألا تكون صامتة. إذا اختفى التبليغ في فراغ، تتدهور الثقافة.

مثال عملي: حلقة تغذية راجعة فعّالة

الخطوة 1: طبيب يُبلِّغ عن قرب-حادثة: “كادت أن تُعطى جرعة خاطئة من الهيبارين بسبب تشابه الأمبولات.”

الخطوة 2: القسم يُحقق، يُحدِّد السبب الجذري: “أمبولات متشابهة الشكل، إضاءة ضعيفة، ضغط وقت.”

الخطوة 3: القسم يُنفِّذ إجراءات:

الخطوة 4: القسم يُشارك التعلم:

النتيجة: الموظفون يشعرون: “تبليغي أحدث فرقاً. سأُبلِّغ مرة أخرى.”

***

⚖️ 11.3 From Blame-Free to Just Culture: Accountability That Protects Learning

11.3 من الخالي من اللوم إلى الثقافة العادلة: مساءلة تحمي التعلم

التطور التاريخي: الرعاية الصحية انتقلت من:

  1. 1️⃣ اللوم الفردي (Individual Blame) — “ابحث عن الشخص المخطئ واعاقبه.”
  2. 2️⃣ الاستجابة الخالية من اللوم (Blame-Free Response) — “لا تُعاقب أي شخص أبداً.”
  3. 3️⃣ الثقافة العادلة (Just Culture) — “ميّز بين الخطأ والانتهاك، وطابق المساءلة مع السلوك.”

لماذا الانتقال إلى الثقافة العادلة؟

لأن الجمهور والإداريين يُصرّون بشكل معقول على المساءلة عندما يحدث إهمال (Negligence) أو تهور (Recklessness).

الثقافة العادلة تفترض:

11.3.1 Errors vs Violations: The Most Important Distinction

11.3.1 الأخطاء مقابل الانتهاكات: التمييز الأكثر أهمية

التمييز الأكثر أهمية

Errors vs Violations

Errors

الأخطاء

Involuntary Actions
أفعال لا إرادية

Human Limitations
ناتجة عن القيود البشرية

Examples: Forgetting, calculation error, misreading under pressure
أمثلة: نسيان، خطأ حساب، خطأ قراءة تحت الضغط

Violations

الانتهاكات

Choices That Can Be Deterred
خيارات يمكن ردعها

Deliberate Deviation
انحراف متعمد عن الإجراءات

Examples: Skipping safety check, ignoring protocol, working under influence
أمثلة: تخطي فحص السلامة، تجاهل بروتوكول، العمل تحت تأثير

Don't Punish Errors

Punishing genuine errors is not effective for prevention
معاقبة الأخطاء الحقيقية ليست فعّالة للمنع

Don't Tolerate Violations

Persistent violations are not acceptable
الانتهاكات المستمرة غير مقبولة

تمييز حاسم بين:

أ) الأخطاء (Errors):

ب) الانتهاكات (Violations):

القاعدة الأساسية:

❌ معاقبة شخص ارتكب خطأ حقيقياً ليست طريقة فعّالة لمنع التكرار (Punishing a Person Who Made a Genuine Error Is Not an Effective Way to Prevent Recurrence).

✅ لكن تجاهل مبادرات السلامة بشكل متكرر ومتعمد يجب اعتباره انتهاكاً؛ الانتهاكات المستمرة غير مقبولة ويجب عدم التسامح معها (Persistent Violations Are Not Acceptable and Should Not Be Tolerated).

11.3.2 The “Social Contract” of Just Culture

11.3.2 “العقد الاجتماعي” للثقافة العادلة — ما الذي تدين به المؤسسة للموظفين، وما الذي يدين به الموظفون للمرضى

الثقافة العادلة هي عقد اجتماعي (Social Contract):

ما تلتزم به المؤسسة:

ما يلتزم به الموظفون:

عملياً، هذا يعني:

***

🔍 11.4 Accountability vs Punishment: A Practical Anesthesia Approach

11.4 المساءلة مقابل العقاب: نهج عملي للتخدير

قسم تخدير ناضج يُعامل المساءلة على أنها “امتلاك التحسين” (Owning Improvement)، وليس “تحميل اللوم” (Assigning Blame).

11.4.1 A Simple Response Framework — Use Consistently

11.4.1 إطار استجابة بسيط (استخدمه بثبات)

📊 Response Framework

إطار الاستجابة — الثقافة العادلة

Match Response to Intent & Risk

1

✅ Human Error / خطأ بشري

Behavior: Unintentional — slip, lapse, mistake under pressure

السلوك: غير مقصود — نسيان، خطأ في القراءة

Response / الاستجابة:

• Console/Support — Second Victim Awareness

• Analyze System Contributors

• Strengthen Barriers

2

🔶 At-Risk Behavior / سلوك محفوف بالمخاطر

Behavior: Drift, shortcuts, normalization — "Everyone does this"

السلوك: انحراف، اختصارات، "الجميع يفعل هذا"

Response / الاستجابة:

• Coach and Redesign

• Remove Incentives for Unsafe Shortcuts

• Make the Safe Path the Easy Path

3

⚠️ Reckless Behavior / سلوك متهور

Behavior: Conscious disregard for substantial risk

السلوك: تجاهل واعٍ لخطر كبير

Response / الاستجابة:

• Formal Accountability Actions — Not Optional

• Protect Patients and Staff

• Do Not Tolerate Persistent Violations

🔑 Consistency Is Culture

الثبات هو الثقافة — Match response to intent, not outcome

1️⃣ خطأ بشري (Human Error) — غير مقصود:

السلوك: نسيان، خطأ في القراءة، خطأ في الحساب تحت الضغط.

الاستجابة:

2️⃣ سلوك محفوف بالمخاطر (At-Risk Behavior) — انحراف، اختصارات، تطبيع:

السلوك: “الجميع يفعل هذا”، “الطريقة الآمنة بطيئة جداً”، “لا أحد يتبع البروتوكول الكامل.”

الاستجابة:

🔶 درّب وأعد تصميم (Coach and Redesign):

3️⃣ سلوك متهور (Reckless Behavior) — تجاهل واعٍ لخطر كبير:

السلوك: العمل تحت تأثير مواد، تجاهل إنذارات حرجة عمداً، رفض اتباع بروتوكولات سلامة أساسية رغم التحذيرات المتكررة.

الاستجابة:

المفتاح: الثبات هو الثقافة (Consistency Is Culture)

إذا حصل أشخاص مختلفون على استجابات مختلفة لسلوك مشابه، تصبح ثقافة السلامة “غير آمنة وسياسية” (Unsafe and Political).

📋 BOX 11.2 — Just Culture Decision Aid — Anesthesia-Ready

BOX 11.2 — أداة قرار الثقافة العادلة (جاهزة للتخدير)

السؤال الاستجابة
هل كان خطأً غير مقصود؟ ← دعم + إعادة تصميم نظامي؛ العقاب غير فعّال.
هل كان خياراً غير آمن متكرراً / تجاهلاً متعمداً لجهود السلامة؟ ← عامله كانتهاك؛ الانتهاكات المستمرة غير مُتسامح معها.
هل كان متهوراً (مثلاً: تجاهل واعٍ لخطر كبير)؟ ← إجراءات مساءلة رسمية + احمِ المرضى.
***

⚠️ 11.5 Handling Disruptive Behavior and Professionalism: Safety Requires Respect

11.5 التعامل مع السلوك التخريبي والاحترافية: السلامة تتطلب الاحترام

السلوكيات التخريبية تُقوِّض ثقافة السلامة (Disruptive Behaviors Undermine a Culture of Safety) (بما في ذلك تلك المُعالجة في إرشادات Joint Commission والأدبيات المهنية حول الأطباء التخريبيين).

في التخدير، السلوك التخريبي ليس “شخصية”. إنه عامل خطر (Risk Factor):

11.5.1 What Counts as Disruptive Behavior in Perioperative Care?

11.5.1 ما الذي يُعتبر سلوكاً تخريبياً في الرعاية الصحية الجراحية؟

11.5.2 The Safety Response Pathway — Department-Level

11.5.2 مسار الاستجابة للسلامة (على مستوى القسم)

🛡️ Safety Response Pathway

مسار الاستجابة للسلوك التخريبي

Protect Safety Culture — Five-Step Response

1

🔍 Early Identification / التعرف المبكر

• Peer Support — دعم الأقران

• Confidential Reporting — إبلاغ سري

2

💬 Structured Feedback / تغذية راجعة منظمة

• Specific Behaviors — سلوكيات محددة

• Impact on Safety — تأثير على السلامة

3

🎯 Coaching & Support / تدريب ودعم احترافية

• Physician Support Programs

• Communication Coaching

4

⚖️ Formal Escalation / تصعيد رسمي

• Performance Improvement Plan

• Suspension of Privileges (if necessary)

5

🔄 Follow-Up Monitoring / مراقبة المتابعة

• Ensure Behavior Change

• Restore Psychological Safety

❓ Key Question

هل يشعر الموظفون بالأمان للتحدث بصراحة مرة أخرى؟

Do staff feel safe to speak up again?

مسار موثوق يعكس منطق الثقافة العادلة:

السؤال الرئيسي: “هل يشعر الموظفون بالأمان للتحدث بصراحة مرة أخرى؟”

مسؤوليات لجنة الرعاية الصحية الجراحية أيضاً تشمل: “ضمان بيئة عمل آمنة تُعزِّز الزمالة والاحترام المتبادل — هذه حوكمة، وليست آداب اختيارية (This Is Governance, Not Optional Etiquette).”

📋 BOX 11.3 — Managing Disruptive Behavior (Protecting the Speak-Up Culture)

BOX 11.3 — إدارة السلوك التخريبي (حماية ثقافة التحدث بصراحة)

***

📈 11.6 Measuring and Strengthening Culture: Treat Culture as a System You Can Improve

11.6 قياس وتعزيز الثقافة: عامل الثقافة كنظام يمكنك تحسينه

ثقافة السلامة ليست ببساطة “جيدة” أو “سيئة”. لها أبعاد (Dimensions):

خطوة عملية: قيِّم الحالة الحالية ← تدخّل ← أعد التقييم — بالضبط مثل أي دورة تحسين جودة أخرى (Assess Current State ← Intervene ← Reassess — Exactly Like Any Other Quality Improvement Cycle).
***

📦 11.7 BOXES

11.7 الصناديق BOXES

BOX 11.1 — The Three Pillars of Safety Culture in Anesthesia

الركائز الثلاث لثقافة السلامة في التخدير

BOX 11.2 — Just Culture Decision Aid

أداة قرار الثقافة العادلة

(مُكرّرة أعلاه — انظر 11.4.1)

BOX 11.3 — Managing Disruptive Behavior

إدارة السلوك التخريبي

(مُكرّرة أعلاه — انظر 11.5.2)

***

🎓 11.8 End-of-Chapter Tools — Simple and Usable

11.8 أدوات نهاية الفصل (بسيطة وقابلة للاستخدام)

أسئلة تأمل القسم (Department Reflection Questions):

خلاصة الفصل 11 (نقاط للأمام — Carry-Forward Points):

رسالة ختامية:
ثقافة السلامة ليست “شعاراً على الحائط”. إنها ما يحدث عندما لا يراقب أحد.
إنها ما يشعر به المقيم عندما يُفكِّر في الإبلاغ عن خطأ.
إنها ما يفعله الاستشاري عندما يسمع خبراً سيئاً.
إنها ما إذا كان الموظف الذي أبلغ عن قرب-حادثة يُشكر أم يُلام.
بناء ثقافة السلامة ليس مشروعاً لمرة واحدة — إنه التزام يومي من كل قائد، في كل تفاعل، في كل قرار.
📚 الفصول